圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀

黃華艷(綜述)，甘 英 (審校)

(防城港市第一人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理科，廣西防城港538001)

合理地應(yīng)用抗菌藥物可以使感染性疾病得到治療和預(yù)防感染性疾病的發(fā)生。但近年來隨著各種廣譜抗菌藥物在臨床的大量應(yīng)用及不合理使用，造成病原菌對抗菌藥物耐藥性日益嚴(yán)重，成為全球關(guān)注的焦點(diǎn)［1］。

圍術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物是促進(jìn)抗菌藥物合理應(yīng)用的一個重要環(huán)節(jié)［2］，是防止術(shù)后感染的一項重要措施，使用不合理可能導(dǎo)致耐藥菌的產(chǎn)生，給患者帶來危害，加重其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。現(xiàn)主要對近年來我國圍術(shù)期抗菌藥物的不合理應(yīng)用的現(xiàn)狀、危害、原因以及對抗菌藥物不合理應(yīng)用采取干預(yù)措施的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行綜述。

1 圍術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用現(xiàn)狀

目前我國圍術(shù)期抗菌藥物不合理使用主要表現(xiàn)在以下幾個方面。

1．1 抗菌藥物使用率過高 在國內(nèi)大量的文獻(xiàn)中看到，清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物的比例很高。如李煒清等［3］報道，其所在醫(yī)院 2006年4～6個月、8～10個月所有Ⅰ、Ⅱ類切口圍術(shù)期抗菌藥物使用率達(dá)94．7%;肖秀紅等［4］報道，2005 年 385 例Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物達(dá)到99．48%;劉永華等［5］報道，其所在醫(yī)院2009 年 4、5、7 月份外科系統(tǒng)各科266例清潔手術(shù)患者中，術(shù)前30 min至1 h給藥者達(dá)到92．42%，術(shù)后給藥達(dá)到99．25%;侯金玲等［6］報道，其所在醫(yī)院2005年4～6月份的乳腺、甲狀腺手術(shù)患者圍術(shù)期抗菌藥物使用率為100%;楊君等［7］報道，某醫(yī)院圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用率也達(dá)到了100%。

1．2 聯(lián)合用藥不規(guī)范 不合理聯(lián)合用藥也是比較突出的問題，《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》規(guī)定，單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥。Ⅰ類切口手術(shù)使用1種抗菌藥物即可，Ⅱ類切口手術(shù)涉及食管、泌尿道、和生殖道的可加用抗厭氧菌藥物，其他預(yù)防性聯(lián)合用藥沒有必要。田潔等［8］報道，其所在醫(yī)院360例患者圍術(shù)期二聯(lián)聯(lián)合用藥149例，三聯(lián)用藥5例，聯(lián)合用藥154例，合理46例，占30．07%，不合理108例，占 69．93%。張麗輝等［9］報道，1235例外科、婦科、眼科無菌手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用率為100%，抗菌藥物二聯(lián)應(yīng)用率高達(dá)94．4%。盧靜等［10］報道，某市3家醫(yī)院562例圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用，聯(lián)合用藥的比例占總數(shù)的53．38%，其中二聯(lián)用藥183例%，三聯(lián)用藥117%。

1．3 抗菌藥物品種選擇不合理 抗菌藥物品種的選擇應(yīng)視預(yù)防目的而定，為預(yù)防手術(shù)切口感染，應(yīng)針對金黃色葡萄球菌選用藥物，預(yù)防手術(shù)部位或全身性感染，則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用，選用的抗菌藥物必須療效肯定、安全、使用方便及價格相對較低。廣譜抗菌藥物應(yīng)用并不能降低手術(shù)部位感染的發(fā)生率，反而會導(dǎo)致耐藥菌株的產(chǎn)生并引起二重感染［11］。而窄譜、針對性強(qiáng)的抗菌藥物可有效降低手術(shù)部位感染的發(fā)生率［12］。圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物起點(diǎn)高及涉及種類多，是目前我國抗菌藥物應(yīng)用中普遍存在的問題。據(jù)瞿敏［13］報道，圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物以第3、4代頭孢菌素類及β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑為應(yīng)用頻率較高的藥品。祝亞文等［14］報道，其所在醫(yī)院圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用涉及的抗菌藥物計7大類20個品種。其直接的后果是導(dǎo)致了多重耐藥菌的出現(xiàn)和二重感染的發(fā)生。第3代頭孢菌素、第3代頭孢菌素+β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、氟喹諾酮類與第1、2代頭孢菌素和青霉素相比不具優(yōu)勢，不宜作為Ⅰ類手術(shù)切口預(yù)防性用藥，且價格相對較高，根據(jù)2008年3月《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》，不允許作為Ⅰ類和Ⅱ類手術(shù)切口預(yù)防性用藥。

1．4 抗菌藥物給藥的時機(jī)不當(dāng) 使用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染，掌握好給藥時機(jī)極為關(guān)鍵，過早屬于無的放矢，給藥時機(jī)錯誤在一些醫(yī)院表現(xiàn)極為突出。應(yīng)在術(shù)前30 min至2 h給藥，或在麻醉開始時給藥，使手術(shù)切口暴露時局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度，否則手術(shù)切口有被細(xì)菌入侵引起感染的危險，如果手術(shù)時間﹥3 h，或失血量(＞1500 mL)，可手術(shù)中給予第2劑。但如果抗菌藥物半衰期＞3 h在手術(shù)期間能保持有效的藥物濃度，可以不追加藥物。王淑潔等［15］對我國兩個省會城市的6所三級綜合醫(yī)院甲狀腺手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物用藥分析中發(fā)現(xiàn)，有3所醫(yī)院存在給藥時機(jī)錯誤，其中1所醫(yī)院的給藥時機(jī)錯誤表現(xiàn)為手術(shù)前1～2 d就開始用抗菌藥物，手術(shù)當(dāng)天，不在術(shù)前30 min和術(shù)中給予抗菌藥物，而是在手術(shù)后給藥;另2所醫(yī)院的給藥時機(jī)錯誤表現(xiàn)為術(shù)前30 min和手術(shù)中均未給予抗菌藥物，而是在手術(shù)后給藥。有資料表明，過早開始使用抗菌藥物及延長術(shù)后給藥時間并不能減少手術(shù)部位的感染，反而增加細(xì)菌耐藥性的可能，造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)甚至腸道菌群混亂［16］。

1．5 用藥時間過長 目前國內(nèi)圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用時間普遍偏長，據(jù)郭莉等［17］報道，本組心臟病患者均在圍術(shù)期使用了抗菌藥物，所有病例均于術(shù)前1 d使用，手術(shù)后持續(xù)使用6～10 d，與《預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物指南》所要求的預(yù)防性使用抗菌藥物≤72 h相比延長＞1倍;據(jù)凌艷姣［18］報道，其所在醫(yī)院婦產(chǎn)科圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物術(shù)后使用4～5 d占術(shù)后使用時間構(gòu)成比53．12%。龔瑞娥等［19］報道，除外有植入物的100例人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，Ⅰ、Ⅱ類手術(shù)圍術(shù)期用藥時間＞72 h者，其手術(shù)部位感染發(fā)生率高于≤72 h者。說明手術(shù)前后長時間應(yīng)用抗菌藥物不僅不能有效地預(yù)防手術(shù)部位的感染，而且有增加感染的危險。

1．6 抗菌藥物不合理應(yīng)用的其他方面 ①同類抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用，療效無明顯提高，易產(chǎn)生抗藥性及引起拮抗作用;②殺菌藥與抑菌藥聯(lián)合應(yīng)用，減低效價;③抗菌藥物與其他藥物不合理應(yīng)用，影響藥物代謝及排泄;④溶媒選擇不當(dāng)，使抗菌藥物裂解及降低pH，或出現(xiàn)變質(zhì)，如沉淀、渾濁，引起不良反應(yīng);⑤給藥途徑不合理，影響藥物療效;⑥用法、用量不當(dāng)，用藥時間不合理，易產(chǎn)生不良反應(yīng)。

2 抗菌藥物不合理應(yīng)用的危害

2．1 耐藥菌的增加 由于過度及不合理應(yīng)用抗菌藥物，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)耐藥菌株出現(xiàn)與流行，抗菌藥物應(yīng)用越多，細(xì)菌產(chǎn)生的速度越快，耐藥水平越高。張雪良等［20］報道其所在醫(yī)院2007～2009年鮑氏不動桿菌耐藥觀察顯示，碳青酶烯類對鮑氏不動桿菌耐藥率顯著性上升，耐藥率由2007年的33．64%上升到2009 年的 87．40%;陳梅莉等［21］報道，其醫(yī)院2009年共分離431株大腸埃希菌，對常用的抗菌藥物均產(chǎn)生一定的耐藥性，對許多抗菌藥物已出現(xiàn)高度耐藥，耐藥率較高的抗菌藥物分別為氨芐西林、哌拉西林、磺胺甲口惡唑/甲氧芐啶、頭孢呋辛、頭孢唑林，均＞50%;據(jù)國內(nèi)文獻(xiàn)報道，氟喹諾酮類抗菌藥物在我國的應(yīng)用約20年，大腸埃希菌耐藥率已達(dá)到60%～70%［22］;施永新等［23］報道，其醫(yī)院微生物室2000～2009年分離的絕大部分革蘭陰性桿菌耐受＞10種常用抗菌藥物。

2．2 不良反應(yīng)增加 抗菌藥物的不合理使用不但使細(xì)菌耐藥率上升，而且增加了不良反應(yīng)的發(fā)生率。常見的有皮膚過敏、胃腸道反應(yīng)、呼吸系統(tǒng)反應(yīng)等，據(jù)統(tǒng)計，77%的抗生素相關(guān)性腸炎發(fā)生在手術(shù)后患者，而與手術(shù)無關(guān)者只占23%［24］;尤其是那些具有耳毒性、腎毒性或肝毒性的抗菌藥物，應(yīng)用不當(dāng)給患者帶來嚴(yán)重的危害。據(jù)報道，我國每年因不恰當(dāng)應(yīng)用耳毒性藥物造成耳聾的兒童多達(dá)上萬名，其中＞95%為氨基糖苷類藥物所致［25］。故藥物應(yīng)用越多，不良反應(yīng)概率也越高。

2．3 加重患者負(fù)擔(dān)造成資源浪費(fèi) 據(jù)統(tǒng)計僅不合理應(yīng)用第3代頭孢類抗菌藥物一項，就使我國每年浪費(fèi)7億元衛(wèi)生資源?？梢娒つ康貞?yīng)用高檔抗菌藥物，采用不必要的長療程，極大地加重患者及國家的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。開發(fā)新型抗菌藥物的速度，遠(yuǎn)遠(yuǎn)比不上耐藥菌產(chǎn)生的速度快，照此下去，有專家估計，人類將進(jìn)入“后抗生素時代”，將再次面臨很多感染性疾病的威脅［26］。

3 不合理應(yīng)用抗菌藥物的原因

3．1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理上的缺陷 對不合理用藥認(rèn)識不足及監(jiān)管力度不強(qiáng)，對醫(yī)師的處方用藥缺乏規(guī)范，對不合理的用藥缺乏強(qiáng)有力的行政與技術(shù)干預(yù)措施，有的醫(yī)院甚至把藥品收入與科室或醫(yī)師的經(jīng)濟(jì)利益掛鉤，這種做法是不對的。

3．2 缺乏抗菌藥物合理用藥知識 醫(yī)師對圍術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用認(rèn)識不足，未能嚴(yán)格掌握用藥指征或缺乏職業(yè)道德，迷信名、貴、新的抗菌藥物，不了解抗菌藥物的療效、取決，是不合理用藥的關(guān)鍵因素［27］。

3．3 過分依賴抗菌藥物預(yù)防手術(shù)感染 忽視其他控制感染的措施，如嚴(yán)格的無菌技術(shù)、引流、備皮方式及減少術(shù)前住院天數(shù)等，認(rèn)為抗菌藥物是唯一預(yù)防感染的途徑，故預(yù)防性濫用抗菌藥物比治療性濫用更普遍［28］。

4 抗菌藥物不合理應(yīng)用的干預(yù)措施

4．1 行政技術(shù)干預(yù) 建立行政與技術(shù)干預(yù)體制，落實(shí)日常檢查、改進(jìn)及成立監(jiān)管部門，認(rèn)真學(xué)習(xí)有關(guān)文件，制訂本機(jī)構(gòu)的實(shí)施細(xì)則或管理辦法，在讓臨床醫(yī)師充分了解指南和反復(fù)溝通交流后，將圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性合理應(yīng)用作為醫(yī)院綜合考核標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)一票否決制，由專人每月對圍術(shù)期預(yù)防用藥情況進(jìn)行檢查、反饋、落實(shí)獎懲、通報等一系列措施。采用行政命令、宣傳教育與監(jiān)督檢查相結(jié)合的方式，來保證圍術(shù)期抗菌藥物的合理使用，如首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院對圍術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用干預(yù)研究顯示［29］，Ⅰ、Ⅱ類手術(shù)術(shù)前抗菌藥物合理率干預(yù)前分別為 58．33% 和 96．55%，干預(yù)后提高到了 97．30%和100%。

4．2 加強(qiáng)培訓(xùn)教育 針對圍術(shù)期抗菌藥物使用時機(jī)和用藥品種選擇不當(dāng)及術(shù)后用藥時間過長等不合理因素，采取多部門聯(lián)動加強(qiáng)抗菌藥物使用的監(jiān)管力度，由醫(yī)院感染管理科專職人員和臨床藥師深入臨床反復(fù)進(jìn)行用藥情況檢查并進(jìn)行宣教和培訓(xùn)，與醫(yī)師們就某些具體患者標(biāo)準(zhǔn)抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用指征、療程、品種進(jìn)行溝通，以保證第一時間提高預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物指南的依從性。另外加強(qiáng)職業(yè)道德教育，履行醫(yī)務(wù)人員職責(zé)，從患者的切實(shí)利益出發(fā)，規(guī)范醫(yī)療行為，才能有效地促進(jìn)抗菌藥物的合理使用。

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