肱骨頭置換術大小結節(jié)重建方式探討

陳歡歡(綜述)，童培建(審校)

(浙江中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，杭州310053)

肱骨近端骨折是一種常見的骨折類型，占全身所有骨折的4%～5%，占肱骨骨折的50%。其中關節(jié)內嚴重粉碎性骨折好發(fā)于骨質疏松的老年患者，治療頗為棘手。早在1970年Neer［1］報道了肱骨頭置換治療肱骨近端三、四部分骨折和骨折脫位患者，其優(yōu)良率可達90%，但這樣的治療效果此后少有報道。從目前文獻來看［2-5］，肱骨頭置換術對疼痛的緩解效果較好，但是最終的功能恢復情況卻難以預料，其中大小結節(jié)重建是影響術后關節(jié)功能恢復的重要因素。在此，就肱骨頭置換術中大小結節(jié)的重建方式進行探討。

1 大小結節(jié)的功能特異性

肩關節(jié)由一個較大的肱骨頭和一個較小的肩胛盂組成，Robertson等［6］通過三維重建對60個肩關節(jié)的肱骨進行研究后發(fā)現(xiàn)，肱骨頭的中心位于肱骨干縱軸內側7 mm，后側2 mm，構成了肱骨頭的內傾角(平均為41°)和后傾角(平均為19°)。由于其解剖結構的特異性，其穩(wěn)定性由靜力性和動力性雙重機制決定［7］。其靜力性穩(wěn)定機制中關節(jié)囊松大薄弱，對關節(jié)的穩(wěn)定作用有限，因此，其動力性穩(wěn)定機制，特別是肩袖結構的完整性，顯得尤為重要。肩袖的作用是在肩關節(jié)周圍形成一力偶(forcecouple)［8］，控制關節(jié)的活動，控制和改變作用于關節(jié)的力的方向，因此，大小結節(jié)的有效重建是肱骨頭置換術后肩關節(jié)功能恢復的關鍵。

2 大小結節(jié)的重建

大小結節(jié)重建的目的是為防止其早期功能鍛煉時移位的發(fā)生，促使其有效愈合。大小結節(jié)重建主要包括復位和固定兩個步驟，故在大小結節(jié)的有效愈合中，復位和固定方式的選擇至關重要。

2．1 大小結節(jié)復位方式的選擇 對于大小結節(jié)的復位方式，不同醫(yī)師有不同的見解，但不夠理想的復位方式常不同程度地影響著大小結節(jié)的固定、愈合，尤其多見于大結節(jié)，如朱以明等［9］提出的大結節(jié)“吸收”現(xiàn)象。大結節(jié)是崗上肌、崗下肌及小圓肌的止點，其作用主要為外展、外旋肩關節(jié)。大結節(jié)復位固定后，其主要受到崗上肌的外展牽拉力及崗下肌、小圓肌的外旋牽拉力，有向上及向后移位的趨勢。姜春巖等［10］通過CT研究表明，所謂的大結節(jié)“吸收”現(xiàn)象其實是大結節(jié)不愈合而向后方移位被假體遮蓋的結果。為減少大結節(jié)“吸收”現(xiàn)象的發(fā)生，Boileau等［11］通過研究認為術中應將假體輕度低置，使大結節(jié)重建后與肱骨干有輕度的重疊，以增加骨接觸面積。但有學者［12-14］提醒假體不宜置入過深，過短的假體或假體置入過深會使三角肌力臂過短、三角肌力減弱從而造成肩關節(jié)下方不穩(wěn)，致肩關節(jié)主動活動受限、肩關節(jié)外展90°以上的活動喪失。

與低置假體類似，Loebenberg等［15］通過對23例肱骨近端3或4部分骨折患者行人工肱骨頭置換的回顧性分析，認為應將大結節(jié)輕度低置，他們認為大結節(jié)距肱骨頭頂端平均15．4 mm(10～16 mm)，將有助于肱盂關節(jié)活動度的最大康復。但與低置假體不同的是，Huffman等［16］在體外尸體上將大結節(jié)骨折塊下移10 mm與20 mm固定后發(fā)現(xiàn)肩關節(jié)的應力明顯增加;于沈敏等［17］通過對人體標本的研究后認為，當大小結節(jié)處于非解剖復位時，其結節(jié)軸向剛度和剪切剛度明顯低于正常對照組，強調大小結節(jié)解剖復位的重要性;Loew 等［18］和 Kralinger等［19］通過研究后也認為肩關節(jié)置換中最重要的一點就是大小結節(jié)應盡量解剖復位。范衛(wèi)民等［20］對68個國人肱骨近端骨標本進行研究顯示，國人肱骨頭最高點至大結節(jié)頂點的垂直距離，左側為(6．63±1．13)mm，右側為(6．80±1．02)mm，重建大結節(jié)時，大結節(jié)頂點至肱骨頭假體最高點的垂直距離應控制在6～8 mm;此外，朱以明等［21］對尸體標本進行研究后發(fā)現(xiàn)，將假體的后傾角度確定于20°～40°時，結節(jié)間溝均位于假體側方背翅的前方，表明在重建骨折移位的大結節(jié)時，將其固定于側方背翅的表面更加符合正常解剖關系。以上研究為臨床解剖復位大小結節(jié)提供了數據參考。因此，手術操作過程中，大小結節(jié)宜解剖復位;而假體安裝宜適度低置，使大小結節(jié)與肱骨干有輕度的重疊以利愈合。黃公怡等［22］認為低置程度以術中行前后抽屜試驗和下方穩(wěn)定試驗時，人工肱骨頭向前、后、下移位均不應超過關節(jié)盂高度的一半，內外旋無前后方向脫位傾向為度。

2．2 大小結節(jié)固定方式的選擇 對于大小結節(jié)固定方式的選擇，有學者選擇單純作大小結節(jié)在假體側翼上的固定，也有學者在肱骨近端鉆孔，同時作大小結節(jié)在假體側翼及肱骨近端的固定;有學者［23］提出用鋼纜行結節(jié)的重建效果好于不可吸收線的固定，也有學者［24］認為用不可吸收線固定效果好于鋼纜固定，尤其對于大小結節(jié)粉碎骨折的患者，不可吸收線能防止骨折塊的切割，且手術操作方便。哪種才是更加有效的固定方式?

對于是否需要在肱骨近端鉆孔作大小結節(jié)在肱骨近端的固定，不同學者作出不同選擇以供探討。肖琳等［25］在置入骨水泥安裝合適假體后，用絲線單純作大、小結節(jié)在假體側翼孔上的固定，其肱骨頭置換術根據美國MichaelReese醫(yī)療中心評分標準，優(yōu)良率為75%;張衛(wèi)國等［26］對6例人工肱骨頭置換術患者單純行鋼絲作大小結節(jié)在假體上的固定，根據Constant Funcitonal Score評分標準，其優(yōu)良率為82．7%;楊述華等［27］對55例人工肱骨頭置換術患者，用鋼絲同時作大小結節(jié)在假體側翼小孔及肱骨近端的固定，采用半關節(jié)成形改良評分系統(tǒng)(SSMH)對患肩進行綜合評分，包括肩部疼痛、關節(jié)功能以及肌力與運動范圍，優(yōu)良率為87．27%;周錦春等［28］對32例肱骨頭置換術患者作大小結節(jié)在假體側翼固定的同時，作大小結節(jié)在肱骨近端的固定，其術后Neer評分優(yōu)良率為90．63%。多數學者認為作鋼絲或絲線對大小結節(jié)在肱骨近端的固定有助于提高術后肩關節(jié)功能的評分。而輕度低置假體使大小結節(jié)與肱骨干有輕度的重疊也為大小結節(jié)在肱骨干近端的固定奠定了基礎。

對于鋼絲與絲線的選擇，劉璠等［29］認為，對肱骨近端關節(jié)內骨折粉碎嚴重，尤其是老年患者均有不同程度的骨質疏松，若采用鋼絲修復肩袖止點，則可能因切割作用使肩袖止點重建失敗，他們建議用絲線作大小結節(jié)在假體側翼固定后，在肱骨近端鉆孔，采用10號絲線將大小結節(jié)雙“8”字縫合固定于肱骨干，并注意肩袖緊張度。同時，為有助于愈合，肱骨近端新止點處的骨皮質應打磨成粗糙面。Louis等［14］主張在安裝好假體后用絲線作大小結節(jié)橫向和縱向的固定，并且在用縫線結扎時，先作縱向的打結，目的為使結節(jié)不向近端移位，對小結節(jié)以同樣的方式固定。

3 展望

肱骨頭置換治療肱骨近端嚴重粉碎性骨折近年來得到了較大的發(fā)展，肱骨頭置換術緩解肩關節(jié)疼痛效果顯著，但是在術后功能恢復上還是存在較大的不穩(wěn)定性。目前認為主要與大小結節(jié)的重建有關。對于如何有效地重建大小結節(jié)，從目前文獻來看，輕度低置假體，使大小結節(jié)解剖復位后與肱骨干近端有輕度重疊，將肱骨近端打磨粗糙后鉆孔，用絲線作大小結節(jié)在假體側翼及肱骨近端的同時固定，并在大小結節(jié)與肱骨近端的縫隙中適量自體骨植骨是比較有效的重建方式。但是，此類文獻報道相對較少，有待更多的研究來證實此類重建方式并發(fā)現(xiàn)更好的重建方式。

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