王位萍

四川省攀枝花市第二人民醫(yī)院腫瘤科 617068

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)為靜脈給藥新途徑,與傳統(tǒng)的中心靜脈置管相比,PICC在直視下操作,簡(jiǎn)單方便,成功率高,創(chuàng)傷小,安全可靠[1]。PICC置管在腫瘤化療中的應(yīng)用,降低了患者反復(fù)靜脈穿刺的煩惱,也避免了藥物對(duì)血管的刺激,有效提高了患者對(duì)治療的依從性。但該方法易引起相關(guān)的并發(fā)癥,對(duì)這類并發(fā)癥的預(yù)防及處理在PICC安全應(yīng)用中顯得至關(guān)重要。筆者對(duì)我院PICC行化療腫瘤患者置管及留置過(guò)程相關(guān)并發(fā)癥的原因進(jìn)行分析,并進(jìn)行針對(duì)性預(yù)防護(hù)理,效果良好,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科2010年5月-2011年5月對(duì)78例腫瘤患者行PICC置管進(jìn)行化療,其中男54例,女24例,年齡12～ 78歲,平均年齡(48.5±5.8)歲。乳腺癌12例,肺癌26例,胃癌21例,結(jié)腸癌16例,其他部位惡性腫瘤3例,均經(jīng)病理學(xué)和細(xì)胞學(xué)確診。

1.2 方法 采用美國(guó)BD公司4F或5F PICC導(dǎo)管,3M透明敷貼和施樂(lè)輝IV3000敷貼,依據(jù)患者情況選擇貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈行PICC,穿刺部位無(wú)損傷或感染,最佳穿刺點(diǎn)為肘窩下二橫指處。置管前向患者及家屬說(shuō)明置管的優(yōu)點(diǎn),解除患者的思想顧慮,簽署知情同意書(shū)。置管前檢查出凝血機(jī)制,穿刺時(shí)嚴(yán)格按照無(wú)菌操作原則,觀察患者的病情變化。置管成功后記錄穿刺日期、血管名稱及置入長(zhǎng)度等,最后經(jīng)X線透視確認(rèn)導(dǎo)管在上腔靜脈,才可進(jìn)行輸液或化療。

1.3 機(jī)械性靜脈炎和導(dǎo)管堵塞判斷標(biāo)準(zhǔn) 發(fā)生于置管后1～7d,按《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》中靜脈炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)[1]。導(dǎo)管堵塞：輸液速度減慢或停止,無(wú)法抽到回血,無(wú)法沖管。

2 結(jié)果

78例患者使用PICC前,5例曾行鎖骨下深靜脈置管,1例曾行股靜脈置管。經(jīng)貴要靜脈穿刺41例,經(jīng)肘正中靜脈穿刺16例,經(jīng)頭靜脈21例。一次性置管成功72例,二次成功6例,置管長(zhǎng)度平均45cm,留置時(shí)間24～105d,平均62d。置管過(guò)程并發(fā)癥發(fā)生情況：機(jī)械性靜脈炎12例(15.38%),導(dǎo)管異位 8例(10.26%),滲血、血腫8例(10.26%),導(dǎo)管置入困難6例(7.69%),導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管滑出、皮膚過(guò)敏各4例(5.13%),穿刺點(diǎn)感染2例(2.56%)。經(jīng)過(guò)針對(duì)性預(yù)防護(hù)理后并發(fā)癥得到有效緩解。

3 PICC相關(guān)并發(fā)癥原因分析及護(hù)理

PICC是一種方便、安全、有效的置管技術(shù),但也有它的不足之處,如維護(hù)要求高、需定期門(mén)診換藥等,因此,在置管后應(yīng)及時(shí)采取預(yù)防措施,做好置管后護(hù)理,防止并發(fā)癥的發(fā)生,避免給患者帶來(lái)不必要的痛苦。本研究PICC相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生前幾位的為機(jī)械性靜脈炎、導(dǎo)管異位、滲血血腫、

3.1 靜脈炎 (1)原因：PICC置管留置過(guò)程發(fā)生靜脈炎的原因主要為選擇導(dǎo)管的型號(hào)和血管不適宜;手套上滑石粉未徹底沖洗干凈;插管操作不熟練,穿刺手法不規(guī)范或粗暴送管,損傷血管內(nèi)膜;穿刺肢體的過(guò)度活動(dòng);穿刺過(guò)程中導(dǎo)管對(duì)靜脈壁的機(jī)械刺激等[2]。(2)護(hù)理：行PICC置管時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作,加強(qiáng)護(hù)理,避免造成細(xì)菌性靜脈炎;操作輕柔,避免在同一血管反復(fù)穿刺,防止引起血管損傷引起血栓性靜脈炎;選擇粗、直、彈性好的血管和型號(hào)匹配的導(dǎo)管。靜脈炎一旦發(fā)生應(yīng)患肢制動(dòng),調(diào)整滴速,同時(shí)局部用50%硫酸鎂濕敷+外用喜療妥等。

3.2 導(dǎo)管異位 (1)原因：常見(jiàn)原因?yàn)榇┐虝r(shí)體位不當(dāng)、送管速度過(guò)快、穿刺靜脈的選擇以及患者個(gè)體差異有關(guān)。另外,腫瘤組織牽拉也是原因之一[3]。(2)護(hù)理：穿刺時(shí)取平臥位,穿刺側(cè)手臂與身體成90°角,放緩穿刺速度,盡量避免經(jīng)左上肢和頭靜脈穿刺,因?yàn)轭^靜脈管腔由下至上逐漸變細(xì),分支多,靜脈瓣相對(duì)較多,不利于導(dǎo)管順利通過(guò),在置管過(guò)程中易損傷血管內(nèi)膜[4]。

3.3 滲血、血腫 (1)原因：主要穿刺后壓迫止血不夠、穿刺側(cè)肢體過(guò)度活動(dòng)、穿刺針型號(hào)和血管部匹配、各種疾病和治療導(dǎo)致患者血小板功能低下等,多見(jiàn)于置管后24h內(nèi)。(2)護(hù)理：穿刺前檢查患者出凝血機(jī)制,功能不良時(shí)避免穿刺;根據(jù)血管情況選擇合適的穿刺針,導(dǎo)管應(yīng)與穿刺針匹配;穿刺后壓迫穿刺點(diǎn)5～10min,穿刺側(cè)肢體制動(dòng)24h。如滲血過(guò)多應(yīng)及時(shí)更換敷料,加蓋無(wú)菌紗布。

3.4 導(dǎo)管置入困難 (1)原因：患者血管條件差、靜脈瓣多,腫瘤組織壓迫使血管變形,患者高度緊張致血管收縮、痙攣,均是導(dǎo)管置入困難的原因[5]。(2)護(hù)理：選擇靜脈瓣少的貴要靜脈穿刺,在置管過(guò)程中操作溫柔,耐心調(diào)整后再行嘗試。另外,做好患者的心理護(hù)理,向其介紹置管的安全、有效,緩解其焦慮、緊張情緒。

3.5 導(dǎo)管堵塞 (1)原因：導(dǎo)管阻塞的原因很多,常見(jiàn)的有未按時(shí)封管或封管方法與封管液選擇不當(dāng),患者的血液呈高凝狀態(tài),輸注特殊藥物,如乳劑、甘露醇、化療藥物等,使用非配伍藥物時(shí)致藥物沉淀阻塞導(dǎo)管。另外,患者劇烈咳嗽、提重物等致靜脈壓升高使回血凝固于導(dǎo)管導(dǎo)致堵塞[6]。(2)護(hù)理：采取正確的脈沖式正壓封管技術(shù),輸注高濃度液體后,用生理鹽水將導(dǎo)管完全沖凈后再封管,另外,應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)囑,按時(shí)進(jìn)行導(dǎo)管沖洗和維護(hù)。

總之,應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理人員對(duì)PICC置管技術(shù)、并發(fā)癥和護(hù)理措施的掌握,同時(shí)增強(qiáng)責(zé)任心,對(duì)置入的PICC導(dǎo)管應(yīng)嚴(yán)密觀察及精心護(hù)理,盡量將各種并發(fā)癥杜絕在萌芽狀態(tài)。

[1] 林荷梅,李旭英,袁忠.PICC置管68例并發(fā)癥原因分析與對(duì)策〔J〕.齊魯護(hù)理雜志,2008,14(9)：86-87.

[2] 宋宇,王欣然,韓斌如.PICC置管后機(jī)械性靜脈炎的防護(hù)進(jìn)展〔J〕.中華護(hù)理雜志,2008,43(3)：266-267.

[3] 秦毅.腫瘤患者PICC并發(fā)癥預(yù)防的循證護(hù)理〔J〕.齊魯護(hù)理雜志,2009,15(13)：78.

[4] 張愛(ài)萍.PICC管的護(hù)理和并發(fā)癥的預(yù)防〔J〕.重慶醫(yī)學(xué),2008,37(7)：1631-1632.

[5] 朱寒貧,孫雪琴,陳紅,等.腫瘤化療患者 PICC相關(guān)并發(fā)癥原因分析及護(hù)理〔J〕.齊魯護(hù)理雜志,2010,16(24)：34-35.

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