鄭潔 山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院

公立醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險防范與控制

鄭潔 山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院

隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制和財政財務(wù)管理體制改革的日益深化，醫(yī)療機構(gòu)的運營環(huán)境不斷變化，經(jīng)濟活動日趨復(fù)雜，財務(wù)風(fēng)險對醫(yī)院生存發(fā)展的影響也愈來愈大?，F(xiàn)代醫(yī)院必須充分了解財務(wù)風(fēng)險的內(nèi)涵和成因，建立完善的風(fēng)險控制機制，防范和化解醫(yī)院發(fā)展中的各種財務(wù)風(fēng)險，確保醫(yī)院向著合理、科學(xué)、健康的方向發(fā)展。

由于市場競爭日益激烈、財政資金補償不足，醫(yī)院為保證自身正常運轉(zhuǎn)及快速發(fā)展，提高診療手段，改善就醫(yī)環(huán)境，滿足人們對醫(yī)療服務(wù)的多樣化需求，解決資金短缺的困難，醫(yī)院管理者采取負債融資經(jīng)營策略以獲得所需資金，醫(yī)院在借債的同時，必然會伴隨著一定的風(fēng)險。一旦醫(yī)院融資負債失控，出現(xiàn)無法按時支付到期債務(wù)、甚至資不抵債的狀況，將會嚴重影響醫(yī)院的發(fā)展，同時也會給政府主管部門宏觀管理和社會穩(wěn)定帶來很大影響。因此有效防范、控制財務(wù)風(fēng)險對醫(yī)院健康運營有著重要意義。

醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險概述

醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險是指醫(yī)院在負債經(jīng)營過程中，因借入資金而產(chǎn)生的喪失償還能力的可能性和醫(yī)院收益的可變性。它有兩層含義，一是指負債融資導(dǎo)致醫(yī)院收益下降的風(fēng)險；二是指負債融資可能導(dǎo)致醫(yī)院財務(wù)狀況惡化甚至面臨破產(chǎn)的風(fēng)險。因此，也稱籌資風(fēng)險或融資風(fēng)險。醫(yī)院在籌資活動、投資活動、資金回收和收益分配財務(wù)活動的組織和管理過程中若某一方面或某一環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，都可能出現(xiàn)財務(wù)風(fēng)險，無論哪種風(fēng)險，均集中體現(xiàn)為不能按期償還債務(wù)，導(dǎo)致償債能力降低，資金周轉(zhuǎn)不靈，嚴重的將導(dǎo)致單位破產(chǎn)。

財務(wù)風(fēng)險包括以下兩個方面：現(xiàn)金性籌資風(fēng)險和收支性籌資風(fēng)險?，F(xiàn)金性籌資風(fēng)險是由于現(xiàn)金流出量超過現(xiàn)金流入量而產(chǎn)生的到期不能償還債務(wù)本息的風(fēng)險。這種風(fēng)險是由于理財不當(dāng)引起的，表現(xiàn)為現(xiàn)金預(yù)算與實際不符而出現(xiàn)的支付危機；或者是由于資本安排不當(dāng)引起的。它只能通過現(xiàn)金流量預(yù)算或資本結(jié)構(gòu)調(diào)整來回避。收支性財務(wù)風(fēng)險是指醫(yī)院在醫(yī)療、預(yù)防保健、藥品材料購銷等日常業(yè)務(wù)收不抵支的情況下，完全無能力支付到期債務(wù)本息的風(fēng)險。這種風(fēng)險不僅來源于理財不當(dāng)而且來源于經(jīng)營不當(dāng)，這是一種終極風(fēng)險。一旦出現(xiàn)收不抵支，不僅債權(quán)人的權(quán)益難以得到保障，所有者承擔(dān)的風(fēng)險和壓力更大。所以，收支風(fēng)險的出現(xiàn)，將會使再籌資遇到更大的困難。它只能通過加強經(jīng)濟管理，提高醫(yī)院盈利水平，優(yōu)化資本結(jié)構(gòu)，實施債務(wù)重組來回避。

醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險的成因剖析

醫(yī)院不能及時、有效地防范和控制財務(wù)風(fēng)險，將直接導(dǎo)致一系列財務(wù)危機的發(fā)生，因此，分析和判斷財務(wù)風(fēng)險的成因已成為醫(yī)院一項不可懈怠的任務(wù)。產(chǎn)生醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險的原因很多，既有宏觀環(huán)境的原因，也有醫(yī)院自身的原因。

醫(yī)院外部環(huán)境復(fù)雜多變 宏觀環(huán)境是醫(yī)院財務(wù)決策難以改變的外部約束條件。其涉及范圍很廣，包括經(jīng)濟環(huán)境、金融環(huán)境、法律環(huán)境、資源環(huán)境等直接影響財務(wù)決策的因素，還包括對醫(yī)院財務(wù)決策產(chǎn)生間接影響的政治環(huán)境、社會文化環(huán)境、科技發(fā)展水平等方面。雖然這些因素存在于醫(yī)院之外，但對醫(yī)院財務(wù)管理有重大的影響。例如醫(yī)院債務(wù)成本會受到市場利率與匯率變化的影響，受國家借貸政策的影響；科學(xué)技術(shù)的發(fā)展會導(dǎo)致醫(yī)院原有實物資產(chǎn)的貶值等等。宏觀環(huán)境具有復(fù)雜性和多變性，宏觀環(huán)境的變化對醫(yī)院來說，是難以準確預(yù)見和無法改變的，一旦宏觀環(huán)境出現(xiàn)變化，醫(yī)院的財務(wù)管理系統(tǒng)不能及時的適應(yīng)這些外部環(huán)境變化，必將給醫(yī)院帶來財務(wù)風(fēng)險。

醫(yī)院現(xiàn)有的財務(wù)風(fēng)險管理系統(tǒng)不夠健全 財務(wù)風(fēng)險管理系統(tǒng)是指在財務(wù)風(fēng)險管理中所形成的相互聯(lián)系、相互制約的功能體系。構(gòu)建完善的財務(wù)風(fēng)險管理系統(tǒng)是降低財務(wù)風(fēng)險的關(guān)鍵所在。目前我國許多醫(yī)院對建立財務(wù)風(fēng)險管理系統(tǒng)不夠重視或財務(wù)風(fēng)險管理系統(tǒng)構(gòu)建不夠合理有效，管理制度不夠健全，管理工作不夠完善，醫(yī)院財務(wù)系統(tǒng)不能很好地適應(yīng)醫(yī)院所處的復(fù)雜多變的客觀環(huán)境，客觀環(huán)境的不利變化必然給醫(yī)院帶來更大的財務(wù)風(fēng)險。另外，不夠健全的財務(wù)風(fēng)險管理系統(tǒng)也造成了醫(yī)院內(nèi)部財務(wù)關(guān)系混亂的狀況，主要體現(xiàn)在醫(yī)院與部門之間，醫(yī)院與上級醫(yī)院之間，在分配資金管理和使用上存在一定的分歧，出現(xiàn)利益分配不均，權(quán)責(zé)不明的現(xiàn)象，從而出現(xiàn)管理混亂，造成資金的使用率降低，資金流失嚴重，無法有效的保障醫(yī)院資金的安全性和完整性。

財務(wù)決策缺乏科學(xué)性 財務(wù)決策失誤是產(chǎn)生財務(wù)風(fēng)險的又一重要原因。我國醫(yī)院的財務(wù)決策普遍存在著經(jīng)驗決策及主觀決策現(xiàn)象，盲目投資設(shè)備、盲目擴張醫(yī)院規(guī)模，盲目追求發(fā)展高速度，由此而導(dǎo)致的決策失誤經(jīng)常發(fā)生，致使投資項目不能獲得預(yù)期收益，投資無法按期收回，為醫(yī)院帶來巨大的財務(wù)風(fēng)險。

政府補償不足，醫(yī)院資金結(jié)構(gòu)不合理 政府對醫(yī)院補償不足是我國醫(yī)院產(chǎn)生財務(wù)風(fēng)險的重要原因。醫(yī)院是公益性事業(yè)單位，經(jīng)濟上實行獨立核算。藥品價格及收費標(biāo)準受制于國家政策，同時又承擔(dān)了部分的政府的公益性開支，但政府卻不能足額補償。因此，造成醫(yī)院經(jīng)營困難，資金不足，財務(wù)風(fēng)險加大。

資金結(jié)構(gòu)主要是指醫(yī)院全部資金來源中權(quán)益資金與負債資金的比例關(guān)系。由于籌資決策失誤等原因，我國醫(yī)院資金結(jié)構(gòu)不合理的現(xiàn)象普遍存在。具體表現(xiàn)在負債資金占全部資金的比例過高，很多醫(yī)院資產(chǎn)負債率達到50%以上，甚至資產(chǎn)負債表中累計結(jié)余是紅字，表明部分自有資本被虧損吃掉，從而使總資本中自有資金的比重下降或虧損侵蝕了全部自有資金，資金結(jié)構(gòu)的不合理導(dǎo)致醫(yī)院債務(wù)負擔(dān)沉重，償付能力不足，由此產(chǎn)生財務(wù)風(fēng)險。

醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險防范措施

客觀分析評價宏觀環(huán)境及其變化，提高醫(yī)院的適應(yīng)能力和應(yīng)變能力 財務(wù)管理的宏觀環(huán)境其復(fù)雜性和易變性是導(dǎo)致醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險的重要原因之一。它雖然客觀存在于醫(yī)院之外，醫(yī)院雖無法對其施加影響或加以控制，但醫(yī)院應(yīng)對不斷變化的財務(wù)管理宏觀環(huán)境進行客觀分析和評價，探索其變化趨勢及規(guī)律，并制定出各種應(yīng)變措施，適時調(diào)整財務(wù)管理策略，改變管理方法，積極主動提升醫(yī)院對環(huán)境變化的適應(yīng)能力和應(yīng)變能力。

建立健全有效的財務(wù)風(fēng)險控制機制 財務(wù)風(fēng)險控制機制是指在財務(wù)風(fēng)險管理中所形成、用以防范醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險的互相聯(lián)系、互相制約的功能體系。構(gòu)建完善的風(fēng)險控制體制是降低醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險的關(guān)鍵。(1)建立健全財務(wù)風(fēng)險預(yù)警機制。基于對造成醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險的原因分析并結(jié)合醫(yī)院的實際情況建立醫(yī)院財務(wù)預(yù)警系統(tǒng)，從控制現(xiàn)金流量的角度建立短期財務(wù)風(fēng)險預(yù)警系統(tǒng)和從綜合評價醫(yī)院運營情況方面構(gòu)建長期財務(wù)風(fēng)險預(yù)警系統(tǒng)。通過表1對財務(wù)狀況的權(quán)數(shù)對醫(yī)院財務(wù)危機進行預(yù)測。(2)建立財務(wù)風(fēng)險的全程控制機制。一事前預(yù)測。醫(yī)院對某一方案進行決策前，既要考慮獲得的收益，又要兼顧可能發(fā)生的損失。通過對財務(wù)風(fēng)險發(fā)生的可能性及其成因進行客觀預(yù)測與分析，運用概率分析、風(fēng)險決策法、彈性預(yù)算，制定富有彈性和留有余地的管理措施。保障發(fā)生意外時能及時有效地應(yīng)對。二事中控制。對財務(wù)營運過程中的風(fēng)險進行控制。通過健全財務(wù)規(guī)章制度、財務(wù)組織管理制度、會計基礎(chǔ)工作制度、資金管理制度、財務(wù)審批制度、資產(chǎn)管理制度、工程項目控制制度、對外投資制度、財務(wù)風(fēng)險報表分析制度等，對貨幣資金、實物資產(chǎn)、對外投資、工程項目、采購與付款、籌資、成本費用等經(jīng)濟業(yè)務(wù)進行會計控制，運用定量和定性分析法直接觀察、計算、監(jiān)督財務(wù)風(fēng)險狀況，及時調(diào)整財務(wù)活動以控制偏差，并制定出新的財務(wù)政策，有效地阻止或抑制不利事態(tài)的發(fā)展，將風(fēng)險降到可控及可防范圍，保障醫(yī)院經(jīng)營活動正常進行。三事后調(diào)整。首先，醫(yī)院應(yīng)及時總結(jié)風(fēng)險管理的經(jīng)驗，以財務(wù)風(fēng)險分析資料作為評價、指導(dǎo)未來財務(wù)管理行為的依據(jù)。制定今后風(fēng)險管理的方向和措施。其次，對于已發(fā)生的風(fēng)險，要建立風(fēng)險檔案，總結(jié)風(fēng)險管理的經(jīng)驗教訓(xùn)，避免同類風(fēng)險再次發(fā)生。

科學(xué)合理的決策分析 財務(wù)決策的正確與否直接關(guān)系到財務(wù)管理工作的成敗。經(jīng)驗決策和主觀決策會使決策失誤的可能性大大增加，決策科學(xué)化和合理化是防范財務(wù)風(fēng)險的重要手段。醫(yī)院必須建立科學(xué)的決策機制。要從體制上和制度上保證決策的科學(xué)化、民主化，提高決策水平和效率。醫(yī)院必須采用科學(xué)的決策方法，在決策過程中應(yīng)充分考慮影響決策的各種因素。通過采用定量計算及分析方法并運用科學(xué)的決策模型進行決策，充分考慮資金的時間成本、項目的投入與產(chǎn)出、市場前景的預(yù)測、投資的回收期等因素，對各種可行方案要進行有效、合理的分析評價，從中選擇最優(yōu)的決策方案，避免因財務(wù)決策失誤而帶來的財務(wù)風(fēng)險。

表1 醫(yī)院財務(wù)危機預(yù)測

優(yōu)化資本結(jié)構(gòu)，拓展籌資渠道 充分發(fā)揮財務(wù)杠桿的作用，優(yōu)化資本結(jié)構(gòu)，把握負債的量與度。醫(yī)院在選擇負債期間時，必須考慮總體風(fēng)險程度，合理搭配長短期負債的比例。短期資產(chǎn)(低風(fēng)險/低回報)與短期負債(高風(fēng)險/低成本)搭配、長期資產(chǎn)(高風(fēng)險/高回報)與長期負債(低風(fēng)險/高成本)搭配，通過協(xié)調(diào)籌資期間與期望資產(chǎn)間的關(guān)系來控制風(fēng)險。鑒于短期資產(chǎn)(現(xiàn)金、金融證券、應(yīng)收賬款等) 具有市場價值不易損耗的特點，在進行資產(chǎn)投資時可適當(dāng)選擇短期負債。與此相比，長期資產(chǎn)(建筑、設(shè)備等)的未來價值具有很大的不確定性，且一時難以出售，因此在進行長期資產(chǎn)投資時要綜合考慮，盡量做到資本結(jié)構(gòu)合理化。

長期以來，醫(yī)院的籌資渠道相對單一，僅為銀行借貸，在一定程度上限制了醫(yī)院的發(fā)展。因此，積極探索、拓展醫(yī)院籌資渠道，如捐助性資產(chǎn)投入、融資租賃等方式可以有效減少醫(yī)院的財務(wù)風(fēng)險，緩解醫(yī)院資金緊張的矛盾，促進醫(yī)院健康發(fā)展。

合理的財務(wù)風(fēng)險管理方法 (1)規(guī)避風(fēng)險。加強風(fēng)險教育，樹立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的財務(wù)風(fēng)險防范意識，配備高素質(zhì)的財務(wù)管理人員，強化財務(wù)的各項基礎(chǔ)工作，及時披露醫(yī)院財務(wù)信息和重大事項，為領(lǐng)導(dǎo)決策提供依據(jù)；同時要根據(jù)醫(yī)院發(fā)展的不同時期，選擇最佳資本結(jié)構(gòu)，保持良好的資產(chǎn)流動性，加速存貨周轉(zhuǎn)，降低庫存量，不斷開拓醫(yī)療市場，提高醫(yī)療質(zhì)量，提升醫(yī)院形象，降低醫(yī)療成本，保證醫(yī)療收入穩(wěn)步增長，降低經(jīng)營風(fēng)險。(2)風(fēng)險分擔(dān)。首先，醫(yī)院應(yīng)根據(jù)醫(yī)療收入的一定比例提取醫(yī)療風(fēng)險基金，凡是涉及到由法院判決的民事賠償款等，由醫(yī)療風(fēng)險基金和責(zé)任人共同分擔(dān)；其次積極參加社會保險，建立健全醫(yī)院風(fēng)險轉(zhuǎn)移機制，為醫(yī)務(wù)人員購買醫(yī)療責(zé)任保險，醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療過程中若出現(xiàn)醫(yī)療事故或醫(yī)療差錯，由保險公司賠償。(3)接受風(fēng)險。醫(yī)院財務(wù)人員必須正確識別、了解醫(yī)院的經(jīng)營、財務(wù)風(fēng)險，及時了解資本市場的變化，遵循風(fēng)險與收益平衡原則，處理好資金市場與財務(wù)風(fēng)險、風(fēng)險投資與風(fēng)險報酬之間的關(guān)系，對醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險，做出及時診斷，通過財務(wù)風(fēng)險應(yīng)急處理程序及時處理突發(fā)的財務(wù)風(fēng)險。使醫(yī)院在有重大突發(fā)事件發(fā)生時，能夠第一時間作出恰當(dāng)?shù)姆磻?yīng)，調(diào)度人力、物力、財力去解決問題，保障醫(yī)院日常工作的運行，確保醫(yī)院持續(xù)、快速、健康的發(fā)展。(4)風(fēng)險自留。有些風(fēng)險對于醫(yī)院的損失預(yù)期較小，對醫(yī)院的運營、發(fā)展影響不大，可以采取直接承擔(dān)風(fēng)險即風(fēng)險自留的辦法加以處理。對于損失較大、無法直接攤?cè)氤杀镜娘L(fēng)險則可以通過建立財務(wù)風(fēng)險基金加以解決。財務(wù)風(fēng)險基金的來源主要是從醫(yī)院收支結(jié)余中，按一定比例提取，財務(wù)風(fēng)險資金必須專戶存儲，?？顚Ｓ?，一旦醫(yī)院發(fā)生財務(wù)風(fēng)險，這筆資金可以起到臨時應(yīng)備之用。

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