盧承志，于美華，劉建東，何麗云

1 引言

野戰(zhàn)部隊(duì)醫(yī)院擔(dān)負(fù)著戰(zhàn)場(chǎng)救護(hù)、搶險(xiǎn)救災(zāi)的使命，常遇見(jiàn)呼吸、心搏驟停，急性呼吸衰竭，嚴(yán)重的中樞神經(jīng)疾病和顱腦損傷導(dǎo)致的呼吸功能障礙， 嚴(yán)重的急性中毒導(dǎo)致的呼吸抑制等，都應(yīng)緊急氣管插管[1]。戰(zhàn)時(shí)或各種災(zāi)害應(yīng)急情況下，患者往往處于嚴(yán)重的缺氧狀態(tài)，生命體征不穩(wěn)定，部分患者中腔內(nèi)分泌物多，視野不清，尤其是聲門(mén)顯露不清的患者，造成氣管插管困難。 回顧性分析我院2009－10—2010－09 應(yīng)用GlideScope Ranger 視頻喉鏡對(duì)插管前評(píng)估為困難氣道的患者施行野外急救經(jīng)口氣管插管成功的案例，并與同期應(yīng)用Macintosh 型直接喉鏡操作的案例進(jìn)行對(duì)照，報(bào)告如下。

2 資料與方法

2.1 一般資料

選擇野外急救經(jīng)口氣管插管67 例患者分為2 組：Glide Scope Ranger 視頻喉鏡29 例，Macintosh 直接喉鏡27 例，另外11 例經(jīng)直接喉鏡操作2 次失敗者改視頻喉鏡操作。 患者中，突發(fā)頸部外傷23 例， 顱腦損傷27 例， 大面積特重度燒傷5例，其他12 例。 所有急救氣管插管均由從事急救工作5 a 以上醫(yī)師完成。

2.2 操作方法

患者取仰臥位， 準(zhǔn)備合適型號(hào)的氣管導(dǎo)管和硬度適中的管芯，并插入氣管導(dǎo)管內(nèi)，將氣管導(dǎo)管的前端塑形成60°。 打開(kāi)GlideScope Ranger 視頻喉鏡開(kāi)關(guān)， 用凝膠潤(rùn)滑視頻喉鏡，操作者位于患者頭部，左手持視頻喉鏡，右手輕輕分開(kāi)雙唇與上下門(mén)齒，左手將視頻喉鏡取舌正中位將鏡片插入口腔，緩慢滑入咽部。顯示屏同步顯示圖像，通過(guò)左手調(diào)整喉鏡片在咽部的位置，很好地暴露聲門(mén)。將準(zhǔn)備好的氣管導(dǎo)管從鏡片右側(cè)插入并進(jìn)入顯示器視野中，直視下將氣管導(dǎo)管插入聲門(mén)，如氣管導(dǎo)管前端沒(méi)有對(duì)準(zhǔn)聲門(mén)，可通過(guò)調(diào)整導(dǎo)管彎曲度，左右旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管和喉外部操作使導(dǎo)管對(duì)準(zhǔn)聲門(mén)并插入。拔除管芯，將氣管導(dǎo)管送到合適的位置，退出可視鏡片，固定氣管導(dǎo)管后連接急救氣囊。 直接喉鏡按常規(guī)操作。

2.3 觀察指標(biāo)

分別記錄采用G 組視頻喉鏡和M 組直接喉鏡氣管插管操作時(shí)間（從導(dǎo)管進(jìn)入口腔到導(dǎo)管置入到合適深度的時(shí)間）、插管次數(shù)、插管成功率、口咽黏膜與牙齒損傷發(fā)生情況。

2.4 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS11.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組內(nèi)及組間比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)方差分析，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)。

3 結(jié)果

（1）2 組患者性別、年齡、體質(zhì)量、身高等一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

（2）2 組患者比較，G 組一次插管成功率顯著高于M 組（P＜0.05）；同時(shí)G 組插管時(shí)間明顯短于M 組（P＜0.05），而M 組一次插管時(shí)間短于G 組（P＜0.05）。 見(jiàn)表1。

（3）2 組氣管插管即刻并發(fā)癥發(fā)生情況比較，G 組患者發(fā)生即刻并發(fā)癥顯著低于M 組，其中1 例因患者躁動(dòng)不配合而發(fā)生門(mén)齒輕微損傷。 M 組發(fā)生咽喉出血、水腫明顯高于G 組。見(jiàn)表1。

表1 GlideScope Ranger 視頻喉鏡、Macingosh型直接喉鏡氣管插管比較

4 討論

野戰(zhàn)急救尤其是野戰(zhàn)現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)對(duì)挽救傷員生命、 提高軍隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力起著極其關(guān)鍵的作用?，F(xiàn)代戰(zhàn)傷救治的重點(diǎn)，已被放在陣地首次急救上，強(qiáng)調(diào)在陣地對(duì)傷員的呼吸循環(huán)的支持上，而氣管插管是建立人工通氣最有效的方法， 氣管插管加機(jī)械通氣是改善心跳驟停者缺氧和二氧化碳潴留狀態(tài)的最直接的手段。 由于前方野戰(zhàn)醫(yī)院急診病種的多樣性、復(fù)雜性、患者病情的緊急性， 無(wú)形中使得氣管插管難度加大， 插管成功率下降。面對(duì)急救中眾多復(fù)雜的因素，充分利用視頻喉鏡暴露聲門(mén)的獨(dú)特結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，通過(guò)縮短暴露患者聲門(mén)的時(shí)間、降低暴露聲門(mén)的難度來(lái)減少插管所需時(shí)間，提高插管成功率[2]。 尤其是遇到急性頸部椎外傷患者，應(yīng)盡量減少頸椎移動(dòng)度，避免加重頸椎損傷[3]，傳統(tǒng)的經(jīng)鼻盲探、逆行插管都存在諸多缺陷，而纖支鏡下氣管插管在野外急救中無(wú)法普及實(shí)現(xiàn)。 視頻喉鏡獨(dú)特的光纜傳導(dǎo)系統(tǒng)可在頭不后仰的條件下充分暴露聲門(mén)， 避免加重頸椎神經(jīng)的損傷。

野外條件惡劣和成批的傷員等待急救使得醫(yī)護(hù)人員體力超負(fù)荷透支，以及部分困難氣道，評(píng)估、準(zhǔn)備不足等各種原因，使得多次盲插和刺激造成喉部黏膜出血、水腫甚至喉頭痙攣、聲門(mén)緊閉等通氣困難、窒息發(fā)生，延誤重癥傷員的搶救。Glide Scope Ranger 視頻喉鏡鏡片獨(dú)特的60°彎曲角度設(shè)計(jì)，可明顯降低顯露聲門(mén)所需的上提用力，減小對(duì)舌根部和咽喉的刺激，從而減少氣管插管的應(yīng)激反應(yīng)[4]。

本組11 例經(jīng)直接喉鏡下困難插管操作2 次失敗后，改視頻喉鏡操作，因聲門(mén)暴露改善明顯而插管成功，表1 顯示視頻喉鏡下困難插管成功率高于直接喉鏡插管。 而直接喉鏡下行困難氣道插管，由于聲門(mén)暴露不良，反復(fù)多次的進(jìn)行盲插，不但增加了插管時(shí)間，而且導(dǎo)致氣管插管即刻并發(fā)癥發(fā)生。

GlideScope Ranger 喉鏡是一種新型視頻氣管插管系統(tǒng)，具有重要特性：可充電式鋰離子聚合物電池且一次完整充電至少可連續(xù)使用90 min； 系統(tǒng)組件具有防水功能； 防眩目LCD 屏幕可在陽(yáng)光直射下使用；體積小巧、方便攜帶；操作便捷，特別是在困難氣道的插管中顯現(xiàn)出的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，為野外急救提供了一種更安全、有效的救治方法。

[1] 馮 庚. 院前急救時(shí)氣管插管術(shù)的應(yīng)用[J]. 世界急危重病醫(yī)學(xué)雜志，2006，3（6）：1 574.

[2] 丁希喆，王祥瑞.GlideScope 視頻喉鏡在麻醉氣管插管中的應(yīng)用[J].上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2007，27（2）：206－208.

[3] 徐海濤，葉軍青，袁紅斌，等. 頸椎損傷患者的麻醉處理[J]. 第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，29（7）：747－748.

[4] 黃 麗. GlideScope 視頻鏡在頸椎手術(shù)84 例氣管插管中的應(yīng)用[J]. 交通醫(yī)學(xué)，2010，24（4）：435－436.