程景煒， 葉遠(yuǎn)航， 吳偉軍， 曾艷玲

近年來，隨著喉內(nèi)顯微技術(shù)的快速發(fā)展，支撐喉鏡下處理患者喉部病變已成為常用手段，雖然其具有操作簡單、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢，但仍有部分患者因術(shù)中聲門區(qū)病變暴露困難而影響手術(shù)效果，甚至導(dǎo)致手術(shù)無法進(jìn)行。因此，支撐喉鏡下行喉部手術(shù)前分析患者聲門暴露程度對手術(shù)順利進(jìn)行至關(guān)重要。由于患者頭頸部解剖結(jié)構(gòu)各有不同，術(shù)中聲門區(qū)暴露情況也有所不同［1］。因此，本研究通過收集210例在支撐喉鏡下行喉部手術(shù)患者臨床資料，并分析其與聲門區(qū)暴露情況關(guān)系，以確?；颊呤中g(shù)順利完成。詳細(xì)結(jié)果如下。

1 資料和方法

1.1 研究對象

選取2017年5月～2018年10月醫(yī)院收治的210例在支撐喉鏡下行喉部手術(shù)患者作為受試對象。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞18周歲；②均自愿加入本研究；③無頸部腫瘤放療、頸部手術(shù)和創(chuàng)傷史者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重頸部感染及頸部活動(dòng)受限者；②有溝通障礙者；③顳頜關(guān)節(jié)紊亂、口腔或下頜骨畸形患者；④妊娠或哺乳期女性。210例患者中有男性77例，女性133例；年齡21～71歲，平均年齡（46.83±14.07）歲；聲帶息肉104例，聲帶囊腫38例，聲帶結(jié)節(jié)53例，聲帶任克氏水腫15例。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 在支撐喉鏡下行喉部手術(shù)前，收集所有受試者臨床資料，并建立數(shù)據(jù)庫，對可能影響術(shù)中聲門區(qū)暴露困難的因素進(jìn)行詳細(xì)記錄。影響因素主要有以下幾方面：性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）、頸圍、改良 Mallampati分級、下頜骨甲狀軟骨間夾角（thyroid?mandible an?gel，TMA）、張口度、頸部屈伸度、舌頦距（hyoid?mental distance，HMD）、胸頦距（sternum?mental dis?tance，SMD）、甲 頦 距（thyroid?mental distance，TMD）、垂直甲頦距（vertical thyroid?mental dis?tance，VTMD）、水平甲頦距（horizontal thyroid?men?tal distance，HTMD）。頸圍：一般是測量喉結(jié)節(jié)點(diǎn)的頸部水平周長。改良Mallampati分級情況［2］：患者蹲坐，受試者伸舌至自身最大限度，按檢查醫(yī)師觀察到咽部結(jié)構(gòu)情況進(jìn)行分級，可觀察到咽腭弓、軟腭及懸雍垂，即為1級；可觀察到咽腭弓、軟腭，但懸雍垂僅部分可見，即為2級；僅可觀察到軟腭，即為3級；未觀察到軟腭，即為4級。張口度：受試者最大張口時(shí)上下門齒間距離。HMD［3］：即舌骨至下頜骨頦隆凸距離；SMD［3］：即胸骨上窩至頦隆凸的距離；TMD［3］：即甲狀軟骨上切跡與下頜骨頦隆凸距離；VTMD［3］：即甲狀軟骨上切跡與頦隆凸的垂直距離；HTMD［3］：即甲狀軟骨上切跡與頦隆凸的水平距離。TMA［4］：指后仰位時(shí)下頜骨下緣與經(jīng)甲狀軟骨切跡的頸部皮膚輪廓線之間的夾角。頸部屈伸度（Wilson法）［5］：使患者頭部后仰至最大限度后，再囑患者做最大限度屈頸，頭頸屈伸度為此時(shí)頭頸部活動(dòng)角度。

1.2.2 手術(shù)方法 受試者取仰臥位后，行氣管插管靜脈復(fù)合全身麻醉，當(dāng)肌肉處于完全松弛狀態(tài)時(shí)，在支撐喉鏡下觀察術(shù)中聲門區(qū)暴露程度，所有受試者手術(shù)均由同組經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)師完成。本研究受試者均采用由桐廬南宇醫(yī)療器械廠生產(chǎn)的支撐喉鏡（ZC型號）進(jìn)行手術(shù)，避免因支撐喉鏡因素影響聲門區(qū)暴露程度。

1.2.3 術(shù)中聲門區(qū)暴露分級 采用Cormack?Le?hane分級方法［6］：支撐喉鏡下聲門區(qū)可完全暴露，即為1級；支撐喉鏡下僅暴露聲門后聯(lián)合，前聯(lián)合在助手幫助下可窺及，即為2級；支撐喉鏡下僅暴露會(huì)厭，前聯(lián)合未窺及，即為3級；支撐喉鏡下未暴露任何喉部結(jié)構(gòu)，即為4級。本研究將1級、2級作為非聲門區(qū)暴露困難組（113例），3級、4級作為聲門區(qū)暴露困難組（97例）［3，7］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有受試者數(shù)據(jù)均采用SPSS 18.0處理，計(jì)數(shù)資料采用%描述，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用x±s描述，行t檢驗(yàn)；術(shù)中聲門區(qū)暴露困難的多因素分析采用Logistic回歸分析；采用ROC曲線分析獨(dú)立危險(xiǎn)因素指標(biāo)對聲門區(qū)暴露困難的診斷效能，均以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中聲門區(qū)暴露分級情況

由表1可以看出，210例患者中有51例聲門區(qū)可完全暴露；62例聲門區(qū)后聯(lián)合可清晰窺及，而前聯(lián)合需經(jīng)壓喉后才能窺及；70例術(shù)中僅暴露會(huì)厭；27例支撐喉鏡下未窺及聲門區(qū)任何結(jié)構(gòu)。

表1 210例患者術(shù)中聲門區(qū)暴露分級情況［n（%）］

2.2 影響術(shù)中聲門區(qū)暴露困難的logistics單因素分析

由表2單因素分析結(jié)果可知，性別、改良Mal?lampati分級、年齡、BMI、SMD均與術(shù)中聲門區(qū)暴露困難無關(guān)（P＞0.05），頸圍、TMA、張口度、頸部屈伸度、HMD、TMD、VTMD、HTMD均與術(shù)中聲門區(qū)暴露困難有關(guān)（P＜0.05）。

表2 影響術(shù)中聲門區(qū)暴露困難的logistics單因素分析

2.3 影響術(shù)中聲門區(qū)暴露困難的logistics多因素分析

為排除上述各因素之間的相互影響，將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義及專業(yè)上有意義的變量（頸圍、TMA、張口度、頸部屈伸度、HMD、TMD、VTMD、HTMD）納入多因素logistic回歸分析。由表3回歸分析結(jié)果可知，TMA、頸部屈伸度與TMD均是影響術(shù)中聲門區(qū)暴露困難的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），而頸圍、張口度、HMD、VTMD、HTMD尚不能作為影響支撐喉鏡聲門暴露的獨(dú)立因素，頸圍、張口度、HMD、VTMD、HTMD與聲門區(qū)的暴露獨(dú)立相關(guān)。行Hosmer?Lemeshow檢驗(yàn)結(jié)果為：χ2=8.012，P=0.432，即無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明數(shù)據(jù)擬合較好，即該logistic回歸的擬合優(yōu)度較好。

2.4 獨(dú)立危險(xiǎn)因素的診斷效能分析

根據(jù)多因素logistic回歸分析結(jié)果，采用ROC曲線研究3個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)指標(biāo)（TMA、頸部屈伸度與TMD）的診斷價(jià)值，以期望能在術(shù)前根據(jù)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行聲門區(qū)暴露困難的預(yù)測。研究結(jié)果表明，TMA、頸部屈伸度與TMD的AUC（曲線下面積）均＞0.7，根據(jù)ROC曲線對應(yīng)的坐標(biāo)點(diǎn)，結(jié)合最大約登指數(shù)，找出最佳分割點(diǎn)。結(jié)果顯示，TMA對應(yīng)的分割點(diǎn)位置為117°，即≤117°被預(yù)測為聲門區(qū)暴露困難，預(yù)測靈敏度為88.5%，特異度為57.7%。TMD對應(yīng)的分割點(diǎn)位置為6.5，即6.5被預(yù)測為聲門區(qū)暴露困難，預(yù)測靈敏度為87.6%，特異度為55.7%；頸部曲伸度對應(yīng)的分割點(diǎn)位置為100.5°，即100.5°被預(yù)測為聲門區(qū)暴露困難，預(yù)測靈敏度為66.4%，特異度為71.1%。結(jié)果見表4。

表3 影響術(shù)中聲門區(qū)暴露困難的logistics多因素分析結(jié)果

表4 ROC曲線分析結(jié)果及靈敏度、特異度

3 討論

隨著顯微技術(shù)的廣泛應(yīng)用，聲帶良性病變及部分癌前病變患者多采用經(jīng)口支撐喉鏡手術(shù)進(jìn)行治療［8，9］。聲帶息肉、聲帶白斑及聲帶囊腫等聲帶疾病是耳鼻喉科常見病，其患病率呈上升趨勢，已嚴(yán)重影響患者正常生活、工作，臨床常采用支撐喉鏡手術(shù)治療。還有部分喉癌患者，將經(jīng)喉外徑路手術(shù)改為支撐喉鏡下手術(shù)，其對術(shù)中聲門區(qū)暴露情況要求更高［10］。術(shù)中聲門區(qū)良好暴露有利于手術(shù)順利進(jìn)行，若術(shù)中視野暴露不佳，將可能會(huì)誤傷周圍其他重要器官，影響患者術(shù)后聲帶恢復(fù)。因此，本研究主要目的是通過術(shù)前臨床相關(guān)因素對術(shù)中聲門區(qū)暴露情況進(jìn)行預(yù)測，以期為手術(shù)順利進(jìn)行提供幫助。

麻醉科醫(yī)師最早對術(shù)中聲門區(qū)暴露程度進(jìn)行分級，主要依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)為Mallampati分級，在患者全身麻醉前用于評估氣管插管風(fēng)險(xiǎn)。麻醉科醫(yī)師在聲門區(qū)暴露后聯(lián)合的情況下，即可完成麻醉插管，且隨著顯微技術(shù)在氣管插管中的成熟應(yīng)用，氣管內(nèi)插管在聲門區(qū)暴露不佳的情況下也可順利完成［11］。而支撐喉鏡下行喉部手術(shù)對聲門區(qū)暴露程度要求較嚴(yán)，僅暴露后聯(lián)合將增加手術(shù)難度，因此麻醉科醫(yī)師對聲門區(qū)暴露分級情況并不完全適用于支撐喉鏡下手術(shù)，僅起一定指導(dǎo)作用。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)［12，13］，聲門區(qū)暴露不佳患者，支撐喉鏡術(shù)中長久擠壓舌體可導(dǎo)致舌背麻木，若支撐架調(diào)節(jié)不當(dāng)，極易出現(xiàn)上切牙松動(dòng)、斷裂現(xiàn)象，嚴(yán)重者脫落，提示評價(jià)聲門區(qū)暴露情況對提高手術(shù)質(zhì)量至關(guān)重要。

目前，已有許多研究針對支撐喉鏡下聲門區(qū)暴露困難影響因素進(jìn)行分析。黎景佳等［14］研究報(bào)道，聲門區(qū)暴露困難患者與性別、BMI、改良Mal?lampati分級均無關(guān)，本研究單因素分析結(jié)果與其一致；但該研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)聲門區(qū)暴露困難與頸圍無關(guān)，與本研究結(jié)果不同，考慮可能與所選樣本肥胖者較多有關(guān)。關(guān)于頭頸部解剖相關(guān)指標(biāo)，本研究主要測量SMD、TMA、張口度、頸部屈伸度、HMD、TMD、VTMD、HTMD的數(shù)值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)SMD與術(shù)中聲門區(qū)暴露困難無關(guān)，TMA、張口度、頸部屈伸度、HMD、TMD、VTMD、HTMD均與術(shù)中聲門區(qū)暴露困難有關(guān)，與金曉鋒等［15］研究結(jié)果基本一致，提示測量頭頸部解剖相關(guān)指標(biāo)有利于評估術(shù)中聲門暴露困難情況。此外，除本身影響因素外，術(shù)中聲門暴露困難程度還可能與支撐喉鏡形狀、大小及全麻下肌肉松弛程度有關(guān)，因此本文所有受試者均采用同一型號、同一麻醉方案進(jìn)行研究，以盡可能避免其對研究結(jié)果的影響。

支撐喉鏡手術(shù)與聲門暴露相關(guān)的重要骨性結(jié)構(gòu)為上下頜骨及甲狀軟骨，因此TMA、TMD在評估聲門暴露程度上具有重要意義。金曉鋒等［15］研究發(fā)現(xiàn)，TMA≤130°被預(yù)測為聲門區(qū)暴露困難，預(yù)測靈敏度為85.7%，特異度為66.5%。秦海燕［16］研究報(bào)道，頸部自然位下的TMD、SMD與聲門暴露困難有關(guān)，且TMD是聲門暴露困難的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。此外，Türkay M等［17］研究發(fā)現(xiàn)，頸部屈伸度＜90°患者術(shù)中聲門區(qū)暴露較困難，提示測量頸部屈伸度對評估聲門暴露情況具有較高價(jià)值。本研究logistics多因素分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，TMA、頸部屈伸度與TMD均是影響術(shù)中聲門區(qū)暴露困難的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與金曉鋒等［15］、秦海燕［16］、Türkay M等［17］研究結(jié)果類似，提示TMA、頸部屈伸度與TMD值越小，患者術(shù)中越容易出現(xiàn)聲門區(qū)暴露困難。

綜上所述，影響支撐喉鏡下聲門暴露程度因素較多，尤其TMA、頸部屈伸度與TMD值對預(yù)測聲門區(qū)暴露情況具有重要意義，在術(shù)前制定對應(yīng)解決措施，以減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。由于本研究所選樣本量有限，有些影響因素未納入，下一步應(yīng)增加樣本量繼續(xù)研究。