崔泳

2011年7月20日，北京市人力資源與社會(huì)保障局、衛(wèi)生局、財(cái)政局、發(fā)改委等四部門聯(lián)合舉辦了“北京市按病種分組（DRGs）付費(fèi)試點(diǎn)工作啟動(dòng)暨試點(diǎn)醫(yī)院簽約儀式”。這意味著從今年8月起，北京市的醫(yī)保參保人員在北醫(yī)三院、北大人民醫(yī)院、友誼醫(yī)院、朝陽(yáng)醫(yī)院、宣武醫(yī)院和天壇醫(yī)院等6家醫(yī)院住院時(shí)，只要確診后可以歸入到規(guī)定的108個(gè)疾病組，其住院費(fèi)用將按固定數(shù)額總額支付。這使北京成為全國(guó)第一個(gè)實(shí)行按疾病分組支付費(fèi)用的城市。

按疾種分組付費(fèi)的全稱是疾病診斷相關(guān)分組及預(yù)定額付費(fèi)制（Diagnosis Related Groups- Prospective Payment System, DRGs-PPS），它是被國(guó)際上廣泛認(rèn)可的一種醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付方式。DRG-PPS以ICD為基礎(chǔ)，根據(jù)患者的主要診斷、附加診斷、手術(shù)、并發(fā)癥/合并癥、年齡、入院情況、出院轉(zhuǎn)歸等因素，把病人分成若干疾病診斷相關(guān)組，每一組都有較高的同質(zhì)性，有著相同的衛(wèi)生資源消耗。同時(shí)，相同疾病組患者的全部診療費(fèi)用，按統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)事先支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其數(shù)額不與醫(yī)院所提供的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和成本相關(guān)。

DRGs-PPS有利于全面、有效地控制醫(yī)療成本，提高醫(yī)療質(zhì)量；有利于激勵(lì)醫(yī)院提高經(jīng)營(yíng)管理水平，提高效率。同時(shí)，也可以有效降低醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的管理難度和支出，使衛(wèi)生資源的利用標(biāo)準(zhǔn)化，節(jié)省醫(yī)療衛(wèi)生支出。

盡管DRGs-PPS的實(shí)施具有很多好處，但根據(jù)已經(jīng)實(shí)施DRGs-PPS管理的國(guó)家和地區(qū)的實(shí)踐中也存在著很多問(wèn)題。主要有：為節(jié)省支出減少必要的高成本檢驗(yàn)、檢查項(xiàng)目，使用更便宜的藥品和耗材；減少醫(yī)療服務(wù)，降低人力成本；降低醫(yī)療質(zhì)量，提早或強(qiáng)迫患者出院，或分段分次住院；選擇患者，減少或拒收重癥患者和有合并癥或并發(fā)癥的患者；在ICD編碼上取巧，故意使用錯(cuò)誤編碼；故意夸大病情，改變主要診斷或添加次要診斷；縮小或撤銷經(jīng)濟(jì)效益不好的科室，擴(kuò)大經(jīng)濟(jì)效益好的科室；將住院患者推到門急診，或?qū)⒉恍枳≡夯蚴中g(shù)的患者收住院或手術(shù)。

目前北京市已將2萬(wàn)多個(gè)疾病診斷、8000多種手術(shù)操作分成650多個(gè)分組。此次試點(diǎn)的108個(gè)病組主要集中在常見(jiàn)病和多發(fā)病，而且醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)接近，病例數(shù)量相對(duì)集中。

隨著公布試行的分組逐漸增多，不同分組之間的邊際清晰度，分組ICD編碼的唯一性和相互排斥性，疾病嚴(yán)重程度的區(qū)分，以及不完全診療支付等問(wèn)題將是未來(lái)關(guān)注和研究的重點(diǎn)。同時(shí)，為了DRGs-PPS更好地實(shí)施，國(guó)家衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)應(yīng)該加快臨床路徑、標(biāo)準(zhǔn)臨床診療規(guī)范以及疾病治療指南的研究、制定、推廣和應(yīng)用，以應(yīng)對(duì)在DRGs-PPS實(shí)施過(guò)程中所產(chǎn)生的問(wèn)題。

對(duì)于醫(yī)院來(lái)說(shuō)，要建立完善的信息系統(tǒng)，堵住DRGs-PPS實(shí)施過(guò)程中的漏洞。同時(shí)，醫(yī)院質(zhì)量管理部門要認(rèn)真收集和分析相關(guān)數(shù)據(jù)，特別要加強(qiáng)對(duì)自費(fèi)藥品、耗材、醫(yī)療項(xiàng)目以及重癥患者比例的監(jiān)控。同時(shí)，要對(duì)醫(yī)療必要性、入出院、轉(zhuǎn)院、非正常死亡病例、院內(nèi)感染、同一診斷下非計(jì)劃二次手術(shù)或入院等項(xiàng)目進(jìn)行監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，保證醫(yī)療質(zhì)量。

DRGs-PPS推廣實(shí)施不應(yīng)該僅僅以少付費(fèi)為目的，而是應(yīng)該在保證基本醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)的基礎(chǔ)上，節(jié)約資源，促進(jìn)管理，創(chuàng)造利潤(rùn)。政府衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，要對(duì)不同醫(yī)院相同病組患者醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行測(cè)算和監(jiān)管，按年調(diào)整費(fèi)用支付水平，以保證患者享受到應(yīng)有的醫(yī)療服務(wù)。

另外，根據(jù)國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)，在DRGs-PPS的推廣和實(shí)施初期，衛(wèi)生主管部門可以對(duì)醫(yī)院采取物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)的辦法，例如，對(duì)于實(shí)行DRGs-PPS成績(jī)好的醫(yī)院，采取適當(dāng)提高醫(yī)保給付比例等辦法，促進(jìn)DRGs-PPS的推廣和應(yīng)用。