富克非 孟祥亞

作者單位：110101 遼寧省血栓病中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療中心

通訊作者：富克非

【摘要】 目的 了解目前缺血性腦卒中患者二級預(yù)防的現(xiàn)況。方法 對200名腦卒中門診患者的高血壓、糖尿病、高血脂、心房纖顫等高危因素的知曉情況、服藥情況及控制情況進(jìn)行詢問和檢查。著重了解抗血栓藥，特別是阿司匹林的服用情況和未服原因。結(jié)果 規(guī)律服用阿司匹林者占被調(diào)查者的28.5%，高血壓的控制率僅為43.3%，有10%的被調(diào)查者從未檢測過血糖；被調(diào)查患者的戒煙率為27.3%；戒酒率為39.7%。結(jié)論 目前我國腦卒中患者二級預(yù)防的現(xiàn)狀不容樂觀。

【關(guān)鍵詞】 缺血性腦卒中； 二級預(yù)防； 現(xiàn)況調(diào)查

A study on secondary prevention of 200 patients with ischemic stroke FU Ke-fei,MENG Xiang-ya.Thrombus Medical Treatment Center of Integrated Traditional Chinese Medicine and Western Medicine of Liaoning, Shenyang 110101,China

【Abstract】 Objective The aim of the study is to determine the rate of compliance with secondary stroke prevention and to identify the reasons for poor compliance.Methods Of the consecutive patients admitted to the neurological department of hospital between Jul 3,2009 and Aug 29,2009,200 patients with ischemic stroke were involved in this investigation and were finally evaluated. The proportion of patients compliant with prevention of risk factors （hypertension,diabetes,hyperlipidemia） was evaluated.Results In the 200 patients, the rate of antithrombotic drug compliance was 28.5%.Of the patients with hypertension,diabetes,only 76.7% and 59.1% were still treated for their respective risk factors.Conclusion Compliance with secondary prevention in patients with ischemic stroke is poor in the setting of our study.Doctors should attach importance to secondary prevention and provide stroke patients detailed guidelines for the use of preventive drugs.

【Key words】 Ischemic stroke; Secondary prevention; Risk factors

近年來，缺血性卒中有明顯上升趨勢，復(fù)發(fā)性卒中約占所有卒中的1/4左右，總體而言，卒中存活者在6個月內(nèi)的復(fù)發(fā)率為8.8%，5年內(nèi)為25%。根據(jù)我國MONICA的調(diào)查資料，我國中風(fēng)的復(fù)發(fā)率為30%，占國際之首^［1］?？磥砟X卒中的二級預(yù)防工作相當(dāng)艱巨。本研究旨在通過對200例缺血性腦卒中門診患者二級預(yù)防的現(xiàn)況進(jìn)行分析，為今后制定有效的防治策略與措施提供可靠依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 1個月前至3年內(nèi)發(fā)生過腦梗死或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）的患者，年齡≥18歲。

1.2 診斷依據(jù) 確切的缺血性腦血管病既往病史，體檢和頭CT/MRI等輔助檢查結(jié)果證實(shí)，或過去治療時的病歷材料證實(shí)有腦梗死或TIA的也可。高血壓、糖尿病、心房纖顫、高脂血癥的診斷依據(jù)《內(nèi)科學(xué)》教材第7版。

1.3 調(diào)查方法 本研究為橫斷面調(diào)查，在本院門診進(jìn)行，對2009年7月3日～2009年8月29日符合入選標(biāo)準(zhǔn)的門診患者進(jìn)行連續(xù)錄入。調(diào)查內(nèi)容包括：性別、年齡等自然情況和煙酒嗜好的現(xiàn)況等。特別是對高血壓、糖尿病、高血脂、心房纖顫等高危因素的知曉情況、服藥情況及控制情況進(jìn)行詢問和檢查。著重了解抗血栓藥，特別是阿司匹林的服用情況。

1.4 評定標(biāo)準(zhǔn) 被調(diào)查前連續(xù)6個月未吸煙或未飲酒為戒煙或戒酒；被調(diào)查前連續(xù)服藥2周以上為規(guī)律用藥。

2 結(jié)果

2.1 本研究共錄入200例符合條件的患者，其中男126例，女74例，年齡46～81歲。腦梗死患者191例，TIA患者11例，病史中同時存在腦梗死和TIA的2例。

2.2 規(guī)律服用阿司匹林者57例?？诜⑺酒チ终哒急徽{(diào)查者的28.5%，其中每日服用50 mg者16例，100 mg者40例，300 mg 1例。未服143例，未服原因：存在禁忌證2例，占1.4%，出現(xiàn)副作用1例，占0.7%，醫(yī)生未建議105例，占73.4%，病情好轉(zhuǎn)后自行停藥14例，占9.8%，擔(dān)心藥物副作用6例，占4.2%，醫(yī)生建議了但自己以為無用10例，約占7%，其他原因5例。

2.3 患高血壓者120例（60%），用藥治療92例（76.7%），血壓控制在標(biāo)準(zhǔn)水平以下的為52例（43.3%）。在所有被調(diào)查的患者中，有4例（2%）雖然否認(rèn)病史，但通過檢查發(fā)現(xiàn)患有高血壓。

2.4 患糖尿病者22例（11%），堅持定期復(fù)查血糖并治療的13例（59.1%）。從未檢測過血糖的20例（10%）。

2.5 高血脂者52例（26%），規(guī)律服用降脂藥的43例（82.7%）。從未檢測過血脂的78例（39%）。

2.6 心房纖顫3例（1.5%），均未服用華法林。從未做過心電圖的2例（1%）。

2.7 在88例有吸煙史的患者中，已戒煙24例，仍吸煙64例，戒煙率27.3%。在58例有飲酒史的患者中，已戒酒23例，仍飲酒35例，戒酒率39.7%。

3 討論

腦卒中一旦發(fā)生，目前還沒有特別有效的治療方法，多數(shù)存活患者都留有不同程度的殘疾。在中國，每年新發(fā)卒中約200萬例，每年約有150萬人死于腦血管病，存活的患者中約有3/4不同程度喪失勞動能力，其中重度殘疾者約占40%。目前我國每年用于卒中的治療費(fèi)和間接經(jīng)濟(jì)損失接近200億元人民幣，給國家和眾多家庭帶來沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)^［2］。因此國內(nèi)外專家一致認(rèn)為：對于卒中和TIA患者管理的首要目標(biāo)是預(yù)防再次腦血管事件的發(fā)生^［3］。

卒中的二級預(yù)防是指有過一次急性卒中事件（包括TIA、腦梗死等）后，防止再次發(fā)生卒中所采取的防治措施。國內(nèi)外大量臨床研究證明，重視二級預(yù)防并采取有效措施是減少卒中發(fā)病率、死亡率和再發(fā)卒中的唯一有效方法。二級預(yù)防的內(nèi)容包括：（1）治療和控制疾病所致的危險因素：高血壓、糖尿病、心臟瓣膜病、心律紊亂、血液的高凝狀態(tài)、高纖維蛋白原血癥、高脂血癥、高血小板聚集、高同型半胱氨酸血癥等目前均被視為卒中的獨(dú)立危險因素，積極治療相關(guān)疾病本身就是預(yù)防性治療卒中。（2）改善不良的生活習(xí)慣也是卒中二級預(yù)防不可缺少的重要措施。如：避免高脂、高糖、高鹽飲食，戒煙、酒等。（3）定期做神經(jīng)系統(tǒng)檢查及必要的輔助檢查和化驗檢查。（4）根據(jù)自身情況加強(qiáng)鍛煉，對患者及其家屬進(jìn)行健康教育。

近年來，隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，有關(guān)卒中的預(yù)防獲得了大量的研究證據(jù)，而且均說明有效的二級預(yù)防是可以讓患者受益的。例如，2002年抗血栓試驗協(xié)作組ATC薈萃分析顯示，75～150 mg阿司匹林為最佳劑量，可降低非致死性腦卒中約25%^［4］。大量國內(nèi)外長期前瞻性研究證實(shí)，有效防治高血壓可顯著降低腦卒中的發(fā)病率和死亡率。一項薈萃分析證明，14個臨床治療研究，37 000名高血壓患者降壓治療，血壓平均下降5.8 mm Hg，腦卒中減少42%^［5］。芬蘭的一項研究發(fā)現(xiàn)，男性糖尿病患者腦卒中發(fā)生危險是非糖尿病個體的3倍，而女性患者則為5倍，國內(nèi)的一些文獻(xiàn)研究也得出了同樣的結(jié)論^［6］，故認(rèn)為糖尿病也是卒中發(fā)生的強(qiáng)有力的預(yù)報者。

令人遺憾的是，盡管許多諸如2008年美國心臟病協(xié)會/美國卒中協(xié)會推薦的“缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作患者的卒中預(yù)防指南更新”中對服用阿司匹林及嚴(yán)格控制高危因素均有明確要求^［7］，我國的專家共識及指南也有同樣的看法，但目前預(yù)防指南的推廣卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)滯后于臨床研究和系統(tǒng)分析的結(jié)論^［8］。例如，在2002年10月～2003年4月期間，北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科對缺血性卒中患者抗血栓藥物的依從性進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果表明卒中患者抗血栓藥物的依從性為35.1%；伴有高血壓、糖尿病和高血脂的患者1年后仍接受治療者的比例分別為：77.9%、80.2%和48.4%^［9］。筆者的調(diào)查結(jié)果與此相似，納入本研究的患者只有28.5%的患者規(guī)律服用阿司匹林來進(jìn)行二級預(yù)防，一些患者雖然服用阿司匹林，但劑量不夠。筆者很遺憾的發(fā)現(xiàn)，未服用的患者中，只有2.1%是因為有禁忌證或出現(xiàn)了副作用，而有73.4%是因為醫(yī)生未建議堅持服用或沒有強(qiáng)調(diào)阿司匹林的重要性，這說明即使是臨床醫(yī)生也沒有重視卒中的二級預(yù)防。經(jīng)流行病學(xué)調(diào)查，高血壓病和糖尿病的控制情況并不理想，存在三低現(xiàn)象，即低知曉率、低服藥率、低控制率。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，分別有2%和10%的患者沒有關(guān)心過自己是否患有高血壓或糖尿病，對高血壓和糖尿病的治療依從率也只分別為76.7%和59.1%，而服藥治療的高血壓患者中，只有43.3%的患者血壓得到有效控制。發(fā)現(xiàn)和正確治療如心房纖顫等心臟病變的患者以及對高脂血癥的知曉情況也都很低。

通過這次調(diào)查，發(fā)現(xiàn)腦卒中的二級預(yù)防現(xiàn)況真的很讓人失望。切實(shí)執(zhí)行好腦卒中的二級預(yù)防指南具有迫切性。筆者認(rèn)為，做好這一利國利民的工作，最關(guān)鍵的是健康宣教。WHO的專家指出，一般措施（非藥物治療）與藥物治療的成敗取決于患者與醫(yī)務(wù)人員之間的合作^［10］。在改變患者依從性（指患者執(zhí)行醫(yī)囑的程度）方面提醒大家?guī)讉€關(guān)鍵問題：（1）衛(wèi)生專業(yè)人員要不斷接受經(jīng)常性教育；（2）家庭的積極參加對保證成功的治療是十分重要的；（3）鼓勵患者之間定期討論自己的疾病和有關(guān)問題，從精神上創(chuàng)造一種互相支持、互相鼓舞的氣氛；（4）醫(yī)生要掌握與患者交流的技巧，應(yīng)鼓勵患者而不是恐嚇?biāo)麄?，?yīng)著重宣傳防止血管受到長期損害的好處，而不是大談危險；（5）采取預(yù)約復(fù)診，加強(qiáng)隨訪。如果注意了以上關(guān)鍵問題，在實(shí)踐中不斷嘗試改進(jìn)措施，便可改善患者依從性，增強(qiáng)治療效果。社區(qū)全科醫(yī)生在這方面有得天獨(dú)厚的優(yōu)勢，需重視對他們的宣教，發(fā)揮他們的作用。

本研究雖然是單中心，樣本也不夠大，但我國不容樂觀的腦卒中患者二級預(yù)防的現(xiàn)狀已可見一斑，亟待經(jīng)過全國性的卒中患者二級預(yù)防多中心流行病學(xué)現(xiàn)況研究，發(fā)現(xiàn)臨床實(shí)際情況與循證醫(yī)學(xué)指南間存在差距的原因，發(fā)現(xiàn)問題，從可干預(yù)的因素入手，建立以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的、符合我國國情的、可持續(xù)發(fā)展的腦卒中二級預(yù)防干預(yù)體系，為國家減少財政支出和更理性地分配有限的醫(yī)療資源提供證據(jù)，為提高卒中患者的預(yù)防效果和減少經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)打基礎(chǔ)。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 張茁，張微微.缺血性卒中二級預(yù)防循證醫(yī)學(xué)證據(jù).北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：1.

［2］ 衛(wèi)生部疾病控制司，中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會.中國腦血管病防治指南，2005：1-2.

［3］ Kirshner HS.Therapeutic interventions for prevention of recurrent ischemic stroke.Am J Manag Care,2008,14: s212-s226.

［4］ Antithrombotic Trialists Collaboration.Collaborating meta-analysis of randomized trials of antiplatelet therapy of prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients.BMJ,2002,324（7329）:71-86.

［5］ 聞名，蔡定芳.缺血性卒中的二級預(yù)防.國際腦血管病雜志，2006，14（10）：56-57.

［6］ 王少石，沈凌達(dá)，郝俊杰.卒中二級預(yù)防中血糖管理的原則.中國卒中雜志，2009，4（2）：132-136.

［7］ Robert J Adams, Greg Alberts, Mark J Alberts, et al. Update to the AHA/ASA recommendations for the prevention of stroke in patients with stroke and trantient ischemic attack stroke, 2008,39:1647-1652.

［8］ 陳愛萍.高血壓患者的治療依從性與健康教育.護(hù)理研究,2002,16（3）:145-146.

［9］ 吳敵，馬銳華，王伊龍，等.缺血性卒中二級預(yù)防藥物依從性調(diào)查.中華內(nèi)科雜志，2005，44（7）：506-508.

［10］ Lehto S, Ronnemaa T, Pyorala K, et al. Predictors of stroke in middle-aged patients with non-insulin-dependent diabetes.Stroke,2006,27（1）:63-68.

（收稿日期：2011-06-10）

（本文編輯：陳丹云）