馬鳳蘭

[摘要]目的 探討早期腸內(nèi)營養(yǎng)對缺血性腦卒中合并吞咽困難患者營養(yǎng)狀況及結(jié)局的影響。方法 回顧性分析2012年12月～2015年12月本院收治的缺血性腦卒中合并吞咽困難患者80例，按入院先后順序?qū)⑵浞譃閮山M，各40例。觀察組實施早期腸內(nèi)營養(yǎng)，對照組實施早期胃腸外營養(yǎng)，比較兩組飲水恢復時間、經(jīng)口進食恢復時間，干預后體重指數(shù)（BMI）、腰圍、臀圍、血脂代謝情況，干預后兩組神經(jīng)功能缺損評分（NFI評分）及生活質(zhì)量評分（QOL評分）。結(jié)果 觀察組飲水恢復時間為（15.8±1.1）d，短于對照組的（32.5±3.9）d（P<0.01）；經(jīng)口進食恢復時間為（28.9±6.1）d，短于對照組的（46.9±10.2）d（P<0.01）；觀察組患者干預后BMI為（24.5±1.0）kg/m2，腰圍為（93.7±2.1）cm，臀圍為（96.7±3.4）cm，均大于對照組的（22.3±1.1）kg/m2、（89.7±1.6）cm和（94.6±3.2）cm（P<0.01）；觀察組總膽固醇為（4.3±0.3）mmol/L，三酰甘油為（1.3±0.1）mmol/L，均高于對照組的（3.9±0.2）mmol/L和（1.2±0.1）mmol/L（P<0.01）；干預后觀察組NFI評分為（24.1±1.1）分，QOL評分為（11.2±0.6），分，均顯著低于對照組的（39.5±2.4）分和（18.5±1.3）分（P<0.01）。結(jié)論 對缺血性腦卒中患者實施早期胃腸內(nèi)營養(yǎng)，可改善患者吞咽功能、提高機體血脂含量、促進神經(jīng)功能恢復、提高生活質(zhì)量，具有重要價值。

[關鍵詞]早期腸內(nèi)營養(yǎng)；缺血性腦卒中；吞咽困難；營養(yǎng)狀況

[中圖分類號] R743.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）10（c）-0029-04

[Abstract]Objective To investigate the effect of early enteral nutrition with nutritional status and outcomes for ischemic stroke with dysphagia.Methods 80 cases of ischemic stroke patients with dysphagia in our hospital from December 2012 to December 2015 were divided into two groups according to the order of admission，each 40 cases.The observation group were implemented with early enteral nutrition，the control group were implemented with gastrointestinal nutrition.The drinking water recovery time，food mouth recovery time，BMI，waist circumference and hip circumference，lipid metabolism，NFI rates and life of quality rates （QOL rates） were compared.Results The drinking recovery time in the observation group was （15.8±1.1） days，it was shorter than （32.5±3.9） days of control group（P<0.01）；the oral feeding recovery time in the observation group was （28.9±6.1） days，it was shorter than （46.9±10.2） days of control group（P<0.01）；the BMI in the observation group was （24.5±1.0） kg/m2，waist circumference in the observation group was （93.7±2.1） cm，hip circumference in the observation group was （96.7±3.4） cm，they were higher than （22.3±1.1） kg/m2，（89.7±1.6） cm and （94.6±3.2） cm in the control group（P<0.01）；the total cholesterol in the observation group was （4.3±0.3） mmol/L and triglycerides in the observation group was（1.3±0.1） mmol/L，they were higher than （3.9±0.2） mmol/L and （1.2±0.1） mmol/L of control group （P<0.01）；after the intervention NFI score in the observation group was （24.1±1.1） points and QOL score was （11.2±0.6） points，they were significantly lower than （39.5±2.4） points and （18.5±1.3） points of control group（P<0.01）.Conclusion For patients with ischemic stroke，early enteral nutrition can improve swallowing function，improve the body lipid content，promote recovery of neurological function，and improve life quality.It has important value.

[Key words]Early enteral nutrition；Ischemic stroke；Dysphagia；Nutritional status

缺血性腦卒中合并意識障礙患者絕大部分存在自主吞咽困難，加之疾病本身以及治療期間導致的機體應激反應，其代謝率顯著升高，此時未能及時提供營養(yǎng)支持，將顯著影響患者疾病治療，導致營養(yǎng)不良甚至致殘率和病死率升高[1]。以往研究證實，機體營養(yǎng)不良是缺血性腦卒中患者發(fā)病后30 d內(nèi)預后不良結(jié)局甚至病死率升高的獨立危險因素[2]。目前臨床常用的營養(yǎng)支持分為腸內(nèi)營養(yǎng)與完全胃腸外營養(yǎng)以及兩者結(jié)合，如果條件允許則首選早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持[3]，而對于合并胃腸功能障礙者，則在嚴密監(jiān)護下實施胃腸外營養(yǎng)支持同時盡早過渡至腸內(nèi)營養(yǎng)或部分腸內(nèi)營養(yǎng)[4]。本研究主要對缺血性腦卒中后吞咽功能障礙患者實施早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，旨在探討其對患者機體營養(yǎng)狀況、生活質(zhì)量等的影響。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2012年12月～2015年12月本院收治的80例缺血性腦卒中合并吞咽困難患者，所有患者均符合2010年中華醫(yī)學會關于缺血性腦卒中的診斷標準，排除合并嚴重心肺功能障礙者、合并嚴重肝腎功能障礙者、合并精神疾病者、合并其他消化道疾病者、既往實施胃腸道手術者、全身免疫系統(tǒng)疾病者、對使用治療措施拒絕簽字者。所有患者入組前均簽署知情同意書，并申報醫(yī)院倫理委員會批準，按入院先后順序?qū)⑵浞譃閮山M，各40例。其中觀察組：男24例，女16例；年齡44～75歲，平均（56.5±3.2）歲；發(fā)病至入院時間5～31 h，平均（13.1±2.0）h；合并吞咽困難病程2～6 d，平均（4.1±0.3）d。對照組：男24例，女16例；年齡44～75歲，平均（56.5±3.2）歲；發(fā)病至入院時間5～31 h，平均（13.0±2.0）h；合并吞咽困難病程2～6 d，平均（4.0±0.3）d。兩組患者性別、年齡、發(fā)病至入院時間及合并吞咽困難病程等比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2研究方法

所有患者均在監(jiān)護室進行監(jiān)護治療與特級重癥監(jiān)護護理，觀察組在患者發(fā)病入住監(jiān)護室后立即留置復爾凱鼻空腸管行早期（當天）腸內(nèi)營養(yǎng)，應用腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液[紐迪希亞制藥（無錫）有限公司，生產(chǎn)批號20120911]，每天給予熱量83.7～104.6 J/kg，先使用等滲低速小劑量給藥，根據(jù)患者耐受情況逐級增加輸注濃度、速度以及總劑量，直至達到目標熱卡為標準。給予總量上，第1個24 h內(nèi)給予總量的1/3，隨后24～48 h給予剩余的2/3劑量，直至完成首次腸內(nèi)營養(yǎng)補充。輸注過程中液體不足的通過靜脈輸注平衡液形式補充，并注意監(jiān)測患者血糖變化情況，根據(jù)患者主觀感受預防出現(xiàn)饑餓、過飽等不適。針對血糖控制上，則使用靜脈給予葡萄糖-胰島素-電解質(zhì)進行調(diào)控，其中葡萄糖與胰島素用量比例控制在4～6 g葡萄糖使用1 U胰島素，并配合使用靜脈微量泵進行24 h持續(xù)小劑量外源性胰島素泵注。對于腸內(nèi)營養(yǎng)液使用全自動電加熱加溫器進行，輸注過程注意保持輸入營養(yǎng)液溫度恒定在35～37℃之間。在實施完全腸內(nèi)營養(yǎng)同時患者取半坐位以有效預防反流誤吸。對照組則于入組后1周內(nèi)均使用完全胃腸外營養(yǎng)，使用靜脈營養(yǎng)液行靜脈持續(xù)輸注補充，同時配合使用靜脈微量泵進行24 h持續(xù)小劑量外源性胰島素泵注以調(diào)整血糖穩(wěn)定。

1.3觀察指標

對所有入組者觀察1個月，比較兩組患者飲水恢復時間、經(jīng)口進食恢復時間，干預后體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、腰圍、臀圍、血脂代謝情況，干預后兩組神經(jīng)功能缺損評分（NFI評分）及生活質(zhì)量。

1.4療效判斷標準

療效評價指標[4]：BMI、腰圍、臀圍變化情況。其中BMI=體質(zhì)量（kg）/身高2（m2），腰圍為平臥時平靜呼吸狀態(tài)臍上1 cm水平的周長。神經(jīng)功能采用NFI評分進行測評，分別在入組時及治療后12周進行評價，評定內(nèi)容主要包括患者意識狀態(tài)、視野檢查、面癱情況分析、四肢肌力評分、步行能力評價以及語言評定，總分45分，分值越高提示生活能力越差，其中死亡病例得分為45分；采用生活質(zhì)量評分（QOL評分）評定生活質(zhì)量，其由科室主任、副主任及護士長等專家組成的評估小組對患者進行床旁評定，總分29分，分值越低提示生活能力越好，包括基本生理功能、日常生活能力、情感狀態(tài)三大項目。

1.5統(tǒng)計學處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者飲水恢復時間、經(jīng)口進食恢復時間的比較

觀察組患者飲水恢復時間、經(jīng)口進食恢復時間短于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）（表1）。

2.2兩組患者干預后BMI、腰圍、臀圍的比較

觀察組干預后患者BMI、腰圍、臀圍均大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）（表2）。

2.3兩組患者總膽固醇、三酰甘油的比較

觀察組患者的總膽固醇及三酰甘油均高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）（表3）。

2.4干預后兩組患者NFI評分及QOL評分的比較

干預后觀察組患者NFI及QOL評分均顯著低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）（表4）。

3討論

缺血性腦卒中患者發(fā)病后處于嚴重的應激狀態(tài)，其基礎代謝率明顯升高，且因意識障礙而合并吞咽障礙，故此類患者機體的熱量、蛋白質(zhì)攝入量顯著不足[5]，而且人體所需必須氨基酸及微量元素等顯著缺乏，繼而出現(xiàn)機體免疫能力降低[6]，提高感染概率[7]，導致疾病的不良預后[8]。目前針對缺血性腦卒中患者實施營養(yǎng)支持主要是以改善并維持患者組織、細胞能量供給，從而促進患者早日康復為目的[9]。臨床上營養(yǎng)支持主要分為完全胃腸外營養(yǎng)、腸內(nèi)營養(yǎng)及兩者的結(jié)合[10]。研究證實，完全胃腸外營養(yǎng)，因胃腸道缺少食物刺激，導致消化道功能退行性改變，而且人體必須營養(yǎng)元素僅通過靜脈補充遠遠不夠，故易出現(xiàn)胃腸道黏膜屏障功能損傷以及腸道菌群失調(diào)而導致二重感染[11-12]。

針對缺血性腦卒中合并吞咽困難患者，實施早期的胃腸內(nèi)營養(yǎng)干預，相對于胃腸外營養(yǎng)支持患者，觀察組患者飲水恢復時間、經(jīng)口進食恢復時間均短于對照組，證實實施早期腸內(nèi)營養(yǎng)，更利于患者胃腸道的改善以及腸道屏障功能的維持，有效減少腸道真菌與細胞內(nèi)毒素等在腸道的吸收，進而促進體內(nèi)免疫球蛋白與胃腸相關內(nèi)分泌激素的釋放，降低腸道高分解狀態(tài)，維持胃腸道功能。同時反饋下地刺激咀嚼中樞，促進自主進食功能的恢復[13]，進而觀察組患者干預后其飲水恢復時間與經(jīng)口進食恢復時間均顯著早于對照組。本研究觀察組干預后患者BMI、腰圍與臀圍大于對照組，觀察組總膽固醇及三酰甘油均高于對照組，證實行早期胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持，能有效改善機體營養(yǎng)狀態(tài)，維持甚至增加患者脂肪含量。實施早期胃腸道營養(yǎng)，促進消化道血流重分布，進而促進血運穩(wěn)定，提高胃腸黏膜消化吸收功能[14]，改善營養(yǎng)情況，維持胃腸道正常的生理吸收功能，進而有效改善機體免疫能力，達到增加患者體脂含量的目的[15]。最后本組針對干預后兩組NFI評分及QOL評分比較發(fā)現(xiàn)，干預后觀察組NFI評分及QOL評分均顯著低于對照組，證實針對缺血性腦卒中患者實施早期的腸內(nèi)營養(yǎng)，可顯著改善患者神經(jīng)功能預后，提高其生活質(zhì)量。急性腦卒中后神經(jīng)功能缺損的恢復程度與機體營養(yǎng)狀況之間存在密切相關性[16-17]。觀察組實施規(guī)范化的早期腸內(nèi)營養(yǎng)，有效緩解了缺血性腦卒中營養(yǎng)狀況，提高機體抵抗力，降低機體發(fā)生感染的概率，進而利于缺血性腦卒中合并吞咽困難患者神經(jīng)功能的恢復[18]。

綜上所述，對缺血性腦卒中患者實施早期的胃腸內(nèi)營養(yǎng)，對于改善患者吞咽功能，提高機體血脂含量，促進神經(jīng)功能恢復，提高生活質(zhì)量具有重要價值。

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