趙文權(quán) 朱慧勇 徐俊華 王慧明

（1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 口腔頜面外科； 2.口腔種植中心， 杭州310003）

口腔癌的手術(shù)治療往往造成頜骨及周圍軟組織的復(fù)合缺損，對患者的面容及功能形成較大的影響，嚴(yán)重降低患者術(shù)后生活質(zhì)量，如何對此進行修復(fù)重建是眾多口腔頜面外科專家所關(guān)注的熱點。目前臨床上普遍采用血管化腓骨肌皮瓣[1]、血管化髂骨肌皮瓣[2]或組合瓣[3]等方式，但是，這些重建方法往往術(shù)式復(fù)雜，且造成第二術(shù)區(qū)，對供區(qū)造成較大的外形及功能影響，適用于較大范圍的復(fù)合缺損，對于中小型的復(fù)合缺損，則略顯繁雜。因此，探索一種更適合于口腔癌術(shù)后中小型復(fù)合缺損的重建修復(fù)手段十分重要。本課題組自2007年1月—2009年1月，采用改良的胸鎖乳突肌—鎖骨復(fù)合肌骨皮瓣（sternocleidomastoid-clavicle myocutaneous flap, SCMCP）一期修復(fù)口腔癌術(shù)后復(fù)合缺損患者共16例，其中4例（25.00%）采用同期牙種植體植入，均獲成功，現(xiàn)介紹如下。

1 材料和方法

1.1 一般資料

本組共16例患者，男性9例（56.25%），女性7例（43.75%），年齡45～73歲，平均年齡55.8歲。原發(fā)疾病發(fā)病部位包括牙齦、口底、舌體及頰部，經(jīng)病理證實均為鱗狀細胞癌（squamous cell carcinoma，SCC），其中，高分化SCC 8例（50.00%），中分化SCC 5例（31.25%），低分化SCC 3例（18.75%）。手術(shù)用鈦板、鈦釘均來自浙江寧波慈北醫(yī)療器械有限公司，手術(shù)使用的所有牙種植體均為北京萊頓生物材料有限公司生產(chǎn)的BLB系統(tǒng)種植體。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 拍攝鎖骨CT初步評估可提供骨量，選定適應(yīng)證，與患者及家屬商議并取得一致意見后，擬定手術(shù)方案。

1.2.2 原發(fā)灶切除 術(shù)前根據(jù)X線片及CT等檢查排除下牙槽神經(jīng)以下骨質(zhì)破壞跡象，選好適應(yīng)證。嚴(yán)格按照無瘤操作要求，將腫瘤沿1.0～1.5 cm的安全邊界連同部分下頜骨一并切除，保留下頜骨下緣1.0～1.5 cm的高度（圖1）。

1.2.3 頸淋巴結(jié)清掃術(shù) 該組病例均采用同期功能性頸淋巴結(jié)清掃，術(shù)中均保留副神經(jīng)、頸內(nèi)靜脈及胸鎖乳突?。╯ternocleidomastoid muscle，SCM），游離并保護甲狀腺上動脈肌支以及由SCM匯入頸內(nèi)靜脈的回流靜脈。

1.2.4 SCMCP制作 根據(jù)術(shù)后缺損范圍大小設(shè)計并制作SCMCP。在約平舌骨大角至頸總動脈間尋找甲狀腺上動脈，近終末支（腺支）可見一較粗的胸鎖乳突肌支（以下簡稱肌支）。將腺支剪斷結(jié)扎，保留并保護肌支。以SCM鎖骨頭附著處為中心，取鎖骨上外側(cè)部分形成鎖骨瓣。將皮瓣設(shè)計于SCM胸骨頭偏前方，以盡可能讓皮瓣與鎖骨瓣之間保持一定距離，特別是舌癌患者，防止發(fā)生術(shù)后牽連影響舌體運動。10例（62.50%）患者的軟組織缺損范圍較小，僅用SCM的鎖骨頭為蒂設(shè)計并制作SCMCP，保留SCM胸骨頭。而對于其余6例（37.50%）軟組織缺損范圍較大，為了使皮瓣有較好的血運，以整個SCM為蒂制作肌皮瓣（圖2A、B）。

1.2.5 缺損修復(fù) 將制作好的SCMCP向前上方旋轉(zhuǎn)， 經(jīng)下頜骨內(nèi)側(cè)隧道進入口腔缺損區(qū)，鎖骨瓣經(jīng)過適當(dāng)修整后修復(fù)下頜骨缺損，微型鈦板固定，肌皮瓣修復(fù)口腔內(nèi)軟組織缺損。其中4例（25.00%）患者同期在移植鎖骨瓣上分別植入3顆種植體（圖2C）。

1.2.6 術(shù)后護理 術(shù)后常規(guī)抗炎、支持治療，同時給予低分子右旋糖酐等藥物加強SCMCP血供，利于早期存活。鑒于術(shù)后鎖骨切取處形成局部空腔，故術(shù)區(qū)采用嚴(yán)密負壓引流2～4 d。術(shù)后鼻飼流質(zhì)飲食6～8 d，3～5 d內(nèi)每日口腔沖洗2次以保持口腔衛(wèi)生。術(shù)后8～10 d拆除口內(nèi)縫線，10 d，1、3、6個月，1和2年分別行口腔全景片等檢查觀察鎖骨瓣的生長代謝活性、外形及種植體位置，術(shù)后4～6個月安裝種植體上部義齒。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時間

此術(shù)式中SCMCP的制取與頸淋巴結(jié)清掃術(shù)同期進行，并且不需要進行微血管吻合術(shù)，因此，節(jié)約了手術(shù)時間。

2.2 受區(qū)

16例患者隨訪期間無死亡及復(fù)發(fā)病例；1例頰癌（6.25%）患者局部復(fù)發(fā)，再次手術(shù)切除后至今存活；2例（12.50%）患者術(shù)后皮瓣邊緣有小部分表皮脫落，7～10 d后均自愈；其余所有患者口內(nèi)組織瓣生長良好（圖3A），舌體運動良好，植入的種植體穩(wěn)固?？谇蝗捌蕊@示鎖骨瓣外形較佳，生長活躍，同期植入的牙種植體固位良好，種植體周圍未見明顯骨吸收，與鎖骨瓣形成良好的骨結(jié)合。種植體上部義齒穩(wěn)固，咬合關(guān)系良好（圖3B、C）。

2.3 供區(qū)

術(shù)中1例（6.25%）患者發(fā)生剩余鎖骨骨折，予以鈦板內(nèi)固定，術(shù)后愈合良好；2例（12.50%）患者術(shù)后出現(xiàn)鎖骨取骨處積液（無明顯化膿感染），予以穿刺抽除積液，局部加壓包扎，5～7 d后愈合。其余病例均恢復(fù)良好，無明顯手臂運動受限、肩關(guān)節(jié)脫位等術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)中保留SCM胸骨頭的患者，頸部外形及運動幾乎不受影響（圖3D）。

從本組病例來看，SCMCP雖然會出現(xiàn)一些邊緣表皮脫落等并發(fā)癥，但整體存活率高（100.00%），況且邊緣表皮脫落可經(jīng)過7～10 d后自愈，并不會影響SCMCP的整體存活；2例患者（12.50%）術(shù)后鎖骨區(qū)出現(xiàn)積液，提示術(shù)后需負壓引流以關(guān)閉局部空腔；除此以外，其他并發(fā)癥少見。

3 討論

3.1 SCMCP血管化基礎(chǔ)

目前，SCM皮瓣已廣泛應(yīng)用于頭頸及口腔頜面部缺損的修復(fù)重建[4-5]。SCM的血供較豐富，屬于多源性，國內(nèi)外學(xué)者[6-7]認(rèn)為該肌肉的血供可分為3段：上段、中段及下段。上段主要來自枕動脈，中段供血主要來源于頸外動脈及甲狀腺上動脈的肌支，下段則主要來源于頸橫動脈的分支，其中甲狀腺上動脈的肌支對該肌中、下端的血供最為重要。由于供血動脈在SCM內(nèi)呈網(wǎng)狀分布，因此，上、中、下段血供之間有相互代償、補充作用。

鎖骨的血供豐富，鎖骨肩峰端由胸肩峰動脈供應(yīng)，與SCMCP的制作關(guān)系不大。與本術(shù)式關(guān)系密切的內(nèi)側(cè)端則主要由甲狀腺上動脈肌支的骨膜支及其與頸橫動脈或肩胛上動脈的鎖骨支構(gòu)成的豐富吻合支供應(yīng)。當(dāng)術(shù)中將連接SCM的鎖骨離斷時，甲狀腺上動脈等SCM的營養(yǎng)動脈分出的分支，通過附著于鎖骨上的SCM鎖骨頭，穿過骨膜對切取的鎖骨繼續(xù)供血，這是骨瓣形成后的主要供血來源[8]。

曾有學(xué)者報道[9]，因為SCM屬于分段供血，帶蒂SCM皮瓣旋轉(zhuǎn)應(yīng)用后容易出現(xiàn)表皮壞死現(xiàn)象。但是，目前國內(nèi)外眾多學(xué)者[10-13]有眾多成功應(yīng)用SCM的病例，本科室近幾年在臨床上采用SCM皮瓣修復(fù)口腔軟組織缺損60余例，雖然有部分皮瓣邊緣出現(xiàn)少量表皮脫落，但均可自愈，并不影響皮瓣整體存活。本組所有病例中，術(shù)中發(fā)現(xiàn)鎖骨瓣制取后，仍有殷紅的新鮮血液自骨瓣截面處滲出，這也證實了經(jīng)過保留甲狀腺上動脈肌支等供血動脈后，SCMCP仍具有良好的血供。

3.2 適應(yīng)證、術(shù)式特點及操作要點

鎖骨相對髂骨等其他自體骨瓣來說略顯窄小，而且本術(shù)式所采用的是部分鎖骨，所以能提供的骨瓣大小相對局限，主要用以修復(fù)牙槽突部分，恢復(fù)牙槽嵴高度。另外，由于鎖骨瓣相對塑形困難，故對于伴有下頜角及下頜升支缺損的患者，應(yīng)當(dāng)慎用。基于如上所述鎖骨自身解剖特點，筆者認(rèn)為，SCMCP適用于口腔癌術(shù)后下頜體部中小型復(fù)合缺損者，同時，該術(shù)式要求軟組織缺損部位與下頜骨缺損區(qū)相鄰，兩者相距不能太遠。

結(jié)合本科室的臨床經(jīng)驗，SCMCP的術(shù)式特點可以總結(jié)如下：1）供血血管明確，具有較好的抗感染能力；2）手術(shù)方式制備相對簡單，不需要顯微外科支持，節(jié)約手術(shù)時間，節(jié)省手術(shù)成本；3）有條件的患者還可以采用同期牙種植體植入，盡早實現(xiàn)患者咬合關(guān)系的恢復(fù)，加快治療進程；4）可以只截取鎖骨頭，保留胸骨頭，保留原SCM的功能，減少歪頸等后遺癥；5）取部分鎖骨，保留鎖骨功能和肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性；6）供區(qū)、受區(qū)在同一術(shù)區(qū)，減少手術(shù)創(chuàng)傷；7）供區(qū)可通過局部創(chuàng)口減張后直接對位縫合，不用再取皮片等其他組織瓣修復(fù)。

雖然該術(shù)式操作簡單，但是仍應(yīng)小心謹(jǐn)慎，注意手術(shù)關(guān)鍵，主要的操作要點有以下幾個方面：1）手術(shù)應(yīng)徹底切除受區(qū)病灶，并需暴露下頜骨松質(zhì)骨，以便骨塊嵌入受壓時接觸松質(zhì)骨，加快融合；2）術(shù)中充分保護好SCMCP的供血動靜脈，以免影響術(shù)后存活；3）在保護血管前提下，特別要注意頸深中部淋巴結(jié)清掃，防止為了保護血管而影響頸清的徹底性；4）制備過程中一定要保證肌肉、皮瓣、骨膜、鎖骨瓣之間的連續(xù)性，防止撕脫；5）嚴(yán)格控制鎖骨瓣大小，防止骨折，必要時鈦板固定，減少術(shù)后鎖骨功能的影響；6）SCMCP的蒂部一般在乳突尖下2 cm，以不超過舌神經(jīng)主干經(jīng)過的高度為宜，這樣可保護枕動脈的胸鎖乳突肌支，保留更好的血供。

3.3 部分鎖骨瓣的應(yīng)用

鎖骨是上肢與軀干連接的唯一骨骼，是肩臂部與軀干連續(xù)而保持適當(dāng)距離的支架，對于上肢的姿勢動作也有一定的作用。鎖骨因與肩胛骨相連，從而使上肢骨骼間接附著于軀干上，借助于鎖骨的支撐功能，使得正常上肢的方向保持朝外、下、后。鎖骨還保護其下由頸部至腋窩的大血管神經(jīng)束，而它本身尚有許多肌肉的附著處，這些肌肉對于維持正常肩部外觀和功能起重要作用。

早期臨床上曾采用全厚鎖骨瓣，雖然短期內(nèi)臨床觀察未報告明顯并發(fā)癥，但是Ledger等[10]在臨床治療中發(fā)現(xiàn)：在鎖骨全厚切除后的成年患者中，由于肩關(guān)節(jié)失穩(wěn)可導(dǎo)致后期的肩部無力、疼痛，肩部肌肉萎縮，肩關(guān)節(jié)外形不對稱等問題，一些患者還出現(xiàn)了斜頸和臂叢神經(jīng)損害，對患者術(shù)后生活造成較大影響。Green等[11]評價了為修補鎖骨下靜脈而行鎖骨切除術(shù)的長期功能情況，也得到了相似的結(jié)果。他們一致認(rèn)為，生物力學(xué)和臨床證據(jù)表明：鎖骨切除術(shù)后會影響肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，并會進一步導(dǎo)致肩部無力、疼痛、側(cè)臥痛、患肢外展和上舉受限、臂叢神經(jīng)損害以及肩下垂等并發(fā)癥。因此，諸多學(xué)者[12-13]在鎖骨重建方面做了較多研究，以恢復(fù)重建鎖骨、肩關(guān)節(jié)以及周圍組織的生理功能。所以，作為組織瓣進行修復(fù)重建，鎖骨全厚切除術(shù)并不提倡。

切取部分鎖骨，保留另一部分鎖骨以維持其基本功能，保證胸鎖關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)的完整性，加上鎖骨切除后鎖骨周圍肌肉的代償功能，可以明顯降低鎖骨切除后對上肢穩(wěn)定性的影響。本組病例均采用切取部分鎖骨的術(shù)式，術(shù)后供區(qū)未出現(xiàn)鎖骨功能異常及肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等明顯并發(fā)癥。

雖然采用部分鎖骨能較大地保留鎖骨的原有功能，但是由于剩余鎖骨橫切面外層連續(xù)性破壞，骨抗拒負荷能力發(fā)生變化，特別是對扭轉(zhuǎn)力的抗拒更為削弱。因此，對于采用該術(shù)式修復(fù)缺損的患者，術(shù)后仍然禁忌肩部進行較大抗負荷運動。

3.4 同期牙種植體植入

對于頜骨缺損的患者，通過骨移植手術(shù)將頜骨外形結(jié)構(gòu)重建以后，如何恢復(fù)其咀嚼功能成為關(guān)鍵問題。早期普遍采用骨移植術(shù)后延期牙種植體植入，重建患者咬合關(guān)系，取得了較好的效果，但是療程較長，因此，同期種植應(yīng)運而生。同期種植不但可以縮短療程，同時，還可以提供基本的機械力及功能刺激，促進骨生長，減少移植骨吸收[14]。目前，自體骨移植聯(lián)合同期牙種植體修復(fù)下頜骨缺損已在臨床使用，并取得較好的修復(fù)效果[15]。本課題組在此領(lǐng)域也積累了一定的研究經(jīng)驗[16]。雖然非血管化的游離骨移植與血管化者同樣能取得最終的種植體—骨結(jié)合，但是血管化骨移植聯(lián)合同期種植者骨小梁的結(jié)構(gòu)與致密度強于非血管化骨瓣，為牙種植體提供了更好的種植床。帶肌蒂血管化的SCMCP同樣為牙種植體提供了較好的種植床，在移植骨愈合的同時種植體—骨界面之間也形成了良好的骨結(jié)合。一般于術(shù)后4～6個月，可以進行基臺連接術(shù)，進行種植體上部結(jié)構(gòu)的修復(fù)。

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