村級衛(wèi)生室性質界定和資產歸屬探討

　　
　　【摘要】對于村級衛(wèi)生室的性質界定，因投資主體不同、性質各異、所有權和使用權不同、管理權和經營權不同，資產歸屬也應區(qū)別對待。要深入調查和研究農村基層衛(wèi)生工作的實際狀況，認真研究邊遠落后的少數(shù)民族地區(qū)的特殊情況，制定特殊的優(yōu)惠政策，尊重客觀事實，厘清各方關系，積極探索村級衛(wèi)生室建設辦法。
　　
　　【關鍵詞】村級衛(wèi)生室性質界定資產歸屬探討
　　
　　寧夏涇源縣自啟動新型農村合作醫(yī)療（以下簡稱新農合）工作以來，在各級黨政部門齊心協(xié)力、積極努力工作下，“新農合”三級網(wǎng)絡建設中的村級衛(wèi)生室建設已全部按計劃完成并順利運行。村級衛(wèi)生室的建設，為廣大農民方便看病、解決看病難發(fā)揮了一定作用。但在建設和運行過程中，仍存在諸多問題。其中，資產歸屬和定性問題就是其重要問題之一，需引起高度關注并加以解決。
　　村級衛(wèi)生室的建設現(xiàn)狀
　　寧夏在《關于加強村衛(wèi)生室建設的意見》文件中規(guī)定，村衛(wèi)生室的基本建設“采取政府引導，統(tǒng)籌安排的原則，整合利用項目、援助、捐助、扶貧等資金進行村衛(wèi)生室建設?！闭{查顯示，涇源縣從2004年開始在各村籌建村級衛(wèi)生室，至2006年全縣在110個村中共設立118個村級衛(wèi)生室，實現(xiàn)了縣、鄉(xiāng)、村三級網(wǎng)絡建設的總體目標。涇源縣對各村衛(wèi)生室的建設中，給每個村衛(wèi)生室補助5000元的建設費，并按標準配備價值3000元的“小十件”，即血壓計、聽診器、藥柜、檢查床、紫外線消毒燈、醫(yī)用儲槽、消毒器具、外傷處理小器械、出診箱、桌椅等，共計給每個村衛(wèi)生室投資8000元，所有衛(wèi)生室都按照《寧夏回族自治區(qū)村衛(wèi)生室項目建設管理辦法》規(guī)定的標準建設，建筑面積基本統(tǒng)一為45平方米（有些大于45平方米），診斷室、治療室、藥房三室分開，外觀設計整齊劃一，全部是磚瓦房，在偏僻的山村顯得格外顯眼，成為山村中標志性建筑之一，基本實現(xiàn)了政府規(guī)定的村級衛(wèi)生室統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一標準、統(tǒng)一建設、統(tǒng)一管理的標準化建設目標。
　　從涇源縣現(xiàn)已運行的118家村衛(wèi)生室建設情況看，存在三種建設模式。第一種模式：由政府投資小部分、村醫(yī)投資大部分而建設的，建在村醫(yī)宅基地上。這類村衛(wèi)生室有84家，是目前最主要的模式，占村級衛(wèi)生室總數(shù)的71%。第二種模式：由村醫(yī)全部投資，建在私人宅基地上或購地建設的。這種模式有25家，占村級衛(wèi)生室總數(shù)的21%。第三種模式：政府利用危房改造款投資一部分、宣明會資助一部分、村醫(yī)投資一部分，在村醫(yī)的宅基地上建設的，但主要部分仍是村醫(yī)投資，這種模式有9家，只占村級衛(wèi)生室總數(shù)的8%。
　　存在的問題
　　投資主體不同，性質各異，所有權和使用權不同，管理權和經營權不同，資產歸屬也應區(qū)別對待。但寧夏回族自治區(qū)政府在《關于加強村衛(wèi)生室建設的意見》文件中不加區(qū)別地做出如下規(guī)定：“政府投資建設的村衛(wèi)生室的房屋和設備，產權歸鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院所有，資產采取合同管理的方式，從第六年起進行折舊處理，村醫(yī)連續(xù)服務15年以上，產權歸其所有”，“政府補助建設的村衛(wèi)生室不得以任何理由出租、轉包及轉賣他人。如村醫(yī)不能持續(xù)為農民服務15年以上，則將政府給予的補助全部收回”。在《寧夏回族自治區(qū)村衛(wèi)生室項目建設管理辦法》中又規(guī)定，“政府給村衛(wèi)生室配備的設備產權歸所轄鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院所有。資產采取合同管理的方式，采用年限平均法進行折舊處理，村醫(yī)連續(xù)服務10年以上，產權歸其所有”。這種政策規(guī)定顯然存在一定問題。
　　第一，政策脫離實際。從上述第一種和第三種模式看，村衛(wèi)生室的建設涉及多個投資主體：即村醫(yī)、政府、宣明會。其中村醫(yī)是主要投資者，政府是次要投資者。這類衛(wèi)生室表面上看是混合性質，但實際上屬于私有性質，因為政府的投資屬于補助性質。在《關于加強村衛(wèi)生室建設的意見》文件中也是“補助”用語。這是造成群眾“不公不私”認識的主要原因，也是政府將此類衛(wèi)生室的“資產歸鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院所有”的依據(jù)。從調查的實際結果看，每個衛(wèi)生室的建設費少則3萬元，多則7萬多元，除去政府補助的建設費，村醫(yī)自己大約花費3～6萬元，而且全部建在村醫(yī)自己家的宅基地上，建設費用85%左右是村醫(yī)自己出資的。涇源縣針對這一現(xiàn)實狀況，采取了與自治區(qū)政府的政策不同的做法，即在頒發(fā)給村衛(wèi)生室的“醫(yī)療機構衛(wèi)生執(zhí)業(yè)許可證”上明確規(guī)定：資產性質——私人所有；經營性質——私人經營。
　　第二，性質界定不明確，有侵奪村醫(yī)權益之嫌。村衛(wèi)生室界定為國營性質還是私營性質，不僅關系到資產的歸屬問題，也涉及到管理權和經營權的問題。若界定為私有性質或私營性質，政府除了按照相關法律和政策規(guī)定進行檢查、監(jiān)督和管理外，資產、經營自主權等權益應屬于村醫(yī)所有，政府不得干預私人的經營活動，也不應給村醫(yī)以補助的形式發(fā)勞動報酬，更無權給村醫(yī)規(guī)定本應由政府承擔的職責。但事實上，從衛(wèi)生室的建設標準、村醫(yī)的選配、藥品的供給和管理、經營業(yè)務范圍和職責、開會和學習、村醫(yī)的績效考核、乃至村醫(yī)的勞動報酬等均由政府管理，就連村醫(yī)經營業(yè)務之一的輸液也加以禁止，可謂一切均管。政府若要將村級衛(wèi)生室的產權“歸鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院所有”，就必須解決以下幾個問題：一、由政府全額投資建設；二、必須是在政府購置的土地或村集體劃撥的土地上建設；三、村醫(yī)的身份必須明確界定，必須將符合條件的村醫(yī)轉變?yōu)樾l(wèi)生事業(yè)單位職工，村醫(yī)的報酬也不能以“補助”形式進行，而必須以工資形式發(fā)放，同時要使其享受事業(yè)單位職工所應享受的一切待遇。這樣，政府才能擁有資產的處置權和經營管理權。否則，村醫(yī)作為一個自由農民，政府如何管理？管理的依據(jù)是什么？如何保障村醫(yī)的權益？又如何最大限度地發(fā)揮村級衛(wèi)生室的功能？
　　第三，從法律角度看，目前村醫(yī)和政府之間實際上是一種合同關系，即政府雇傭村醫(yī)為農民服務的關系。從物權法或合同法的角度看，村醫(yī)服務不滿15年全部收回政府投資的規(guī)定是不公平的。按政府投入約15%的資產額度計算，分攤到15年中每年僅533元，同政府給村醫(yī)規(guī)定的公共衛(wèi)生職責和醫(yī)療服務義務是不相稱的，是不符合合同法的等價有償原則的，即使是村醫(yī)不能服務到15年，也應該是按每年533元的服務費折抵，而不是全部收回。
　　第四，造成“不公不私”局面，導致群眾認識分歧。作為政府支持農村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展所肩負的公共衛(wèi)生管理職責來講，政府投入是必須的、應該的，體現(xiàn)了政府主導的原則。國家將新農合的目標界定為公益性質，將村級衛(wèi)生室納入三級醫(yī)療服務體系建設之中，但涇源縣給各村衛(wèi)生室頒發(fā)的執(zhí)業(yè)許可證上卻是私有性質。這種狀況導致一部分群眾認為村衛(wèi)生室是公有性質，而村醫(yī)和另一部分群眾卻認為是私有性質。從2009年在涇源縣涇河源鎮(zhèn)的東峽村、白吉村、蘭大莊村共110戶（人）農民的調查結果可充分說明這一矛盾狀況：當問到“您認為目前村衛(wèi)生室的性質是國有性質還是私有性質”時，認為是國有性質的有30人（27.27%），私有性質的18人（16.36%），不公不私性質的60人（54.55%），無法界定的2人（1.82%），這表明村民對村衛(wèi)生室性質的界定產生分歧。
　　原因分析及對策
　　原因。一、從人們對村級衛(wèi)生室重要性的認識方面講，無論是各級領導、政策制定者、執(zhí)行者還是研究學者大多都把目光和側重點放在縣、鄉(xiāng)級醫(yī)療機構的建設等內容上，對村級醫(yī)療服務網(wǎng)點的建設、服務內容、功能、作用、性質以及其在三級醫(yī)療合作體系中的重要性、運行機制、制度保障等方面尚存在認識上的缺失，在理論界也較少關注到這一層面，理論和政策研究不系統(tǒng)、不全面。二、在政策層面和制定過程中對各方主體的利益需求、作用、相互關系等因素缺乏系統(tǒng)性、全面性分析，政策設計顯得粗糙，欠缺一定的經驗總結和科學依據(jù)，存在一些矛盾和漏洞。三、實際工作中，無論是理論界還是政府管理者均存在一定程度的脫離實際，忽視村級醫(yī)療衛(wèi)生現(xiàn)實狀況、功能和作用等方面的現(xiàn)象。
　　解決對策。一、高度重視村級衛(wèi)生室的功能和作用，深入調查和研究農村基層衛(wèi)生工作的實際狀況，認真研究、梳理和修訂不符合實際狀況的政策，進一步完善政策體系。二、認真研究邊遠落后的少數(shù)民族地區(qū)的特殊情況，制定特殊的優(yōu)惠政策，中央財政應加大對落后的少數(shù)民族地區(qū)，特別是國家級貧困縣的財政支持力度，減輕地方公共財政投入負擔，將鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系建設納入國民醫(yī)療衛(wèi)生系列，由國家全面承擔起村級衛(wèi)生室建設的責任和義務，全面、統(tǒng)籌設計和制定相關制度和政策，保證村級衛(wèi)生室的公益性。三、尊重客觀事實，厘清各方關系，積極探索村級衛(wèi)生室建設辦法，注意兼顧各方利益。對于村級衛(wèi)生室的性質，應確定為公有性質，其建設的一切費用由國家全額出資，在村部或居民集中居住的中心地段購地建設或由村集體出地建設，資產歸國家所有，管理由國家行使；村醫(yī)由政府設崗招聘和聘用，享受事業(yè)單位工資待遇和福利待遇。這種機制不僅可以理順縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡建設關系，而且可以解決目前村級衛(wèi)生室“不公不私”的兩難局面，為“新農合”的長期穩(wěn)定發(fā)展奠定基礎。（作者為寧夏師范學院政法學院副院長、教授，寧夏師范學院西北回族社會歷史研究所所長；本文系國家社科基金西部項目《寧夏南部山區(qū)農村合作醫(yī)療盲點的實地考察——以涇源縣涇河源鎮(zhèn)為例》的研究成果，項目編號：08XSH013）