超聲刀結(jié)合單極電凝應(yīng)用于腹腔鏡胃癌根治術(shù)的評(píng)價(jià)

魚(yú)國(guó)盛 湯黎明 錢 峻 朱 杰

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院胃腸外科，常州 213003）

單極電凝是一種傳統(tǒng)的腹腔鏡解剖分離止血工具，曾被廣泛應(yīng)用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)，而超聲刀作為一種新型的手術(shù)器械，能夠一次性完成分離、切割、止血的功能，使手術(shù)更加簡(jiǎn)便，目前越來(lái)越多地應(yīng)用于腹腔鏡胃腸道手術(shù)中［1］。我科2010年1月～2011年3月共完成腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)75例，其中后36例在術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用超聲刀與單極電凝系統(tǒng)，在縮短手術(shù)時(shí)間、減少出血量方面取得較好效果，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

75例術(shù)前胃鏡檢查確診為胃癌，術(shù)前分期為Ⅰ、Ⅱ、ⅢA期的患者（病例選擇標(biāo)準(zhǔn)參照2007版腹腔鏡胃癌手術(shù)操作指南［2］），前39例完全使用超聲刀完成手術(shù)（超聲刀組），后36例聯(lián)合使用超聲刀及單極電凝系統(tǒng)（聯(lián)合組），2組一般資料差異無(wú)顯著性（表1）。手術(shù)由同一組術(shù)者完成，由于手術(shù)組成員此前已完成百例以上腹腔鏡胃癌根治術(shù)，故可排除學(xué)習(xí)曲線對(duì)觀察指標(biāo)的影響。

1.2 手術(shù)方法

2組均采用氣管插管全麻，取頭低腳高、兩腿分開(kāi)仰臥位。術(shù)者站于患者左側(cè)。采用五孔法，臍下緣切口刺入氣腹針建立 CO2氣腹，置入10 mm trocar作為觀察孔。左肋緣下腋前線12 mm trocar為主操作孔，左鎖骨中線平臍、右肋緣下鎖骨中線及右肋緣下腋前線分別置入5 mm trocar為輔操作孔。30°腹腔鏡經(jīng)臍部觀察孔進(jìn)入腹腔，常規(guī)探查，注意肝臟、腹腔及大網(wǎng)膜有無(wú)明顯轉(zhuǎn)移，明確腫瘤位置及是否侵及漿膜。

表1 超聲刀組與聯(lián)合組一般臨床資料比較

1.2.1 超聲刀組 沿橫結(jié)腸邊緣超聲刀斷離大網(wǎng)膜，向右游離至結(jié)腸肝曲，左至脾曲。沿結(jié)腸中動(dòng)脈及其分支分離，向上暴露腸系膜上靜脈，右結(jié)腸靜脈、胃網(wǎng)膜右靜脈及Henle干，清掃14v組淋巴結(jié)。沿胰腺下緣及胰頭表面向上清掃，脈絡(luò)化胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈后于根部切斷，裸化十二指腸下緣。清掃胰腺前被膜，向上翻起胃體，先暴露胃十二指腸動(dòng)脈，然后沿胃十二指腸動(dòng)脈向上解剖尋找肝總動(dòng)脈、胃左動(dòng)脈、脾動(dòng)脈和腹腔干，切斷胃左動(dòng)脈清掃第7，8，9，11p組淋巴結(jié)。繼續(xù)游離、切斷十二指腸后壁與胰頭間的小血管，游離十二指腸球部，沿肝下緣游離小網(wǎng)膜，剪開(kāi)肝十二指腸韌帶被膜，向下剝離、裸化肝十二指腸韌帶，清掃第12a組淋巴結(jié)，并向上徹底清掃第1，3，5組淋巴結(jié)。以上各步驟完全使用超聲刀完成。完成腹腔內(nèi)胃的游離及淋巴清掃后，于上腹正中另做切口長(zhǎng)約5 cm，以兩端開(kāi)口塑料袋保護(hù)切口，將胃提出切口外。根據(jù)移除病灶后，使用強(qiáng)生SDH25管狀吻合器在腔外行畢羅Ⅰ式或畢羅Ⅱ式吻合。吻合口旁常規(guī)放置引流。

腹腔鏡根治性全胃切除術(shù)的起始步驟與遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)相同，但大彎側(cè)需游離至賁門食管下段，并離斷胃脾韌帶，腹腔鏡下閉合器切割閉合十二指腸球部，游離處理血管及清掃淋巴結(jié)脂肪組織同前。做上腹正中切口約5 cm，如上法保護(hù)切口提出胃體，直視下切斷賁門，將全部胃體、網(wǎng)膜及胃周淋巴結(jié)切除，通過(guò)輔助切口利用強(qiáng)生SDH25管狀吻合器常規(guī)行Roux-en-Y食管空腸吻合術(shù)，空腸代胃。食管空腸吻合口旁及肝下各置橡膠引流管1根。

1.2.2 聯(lián)合組 手術(shù)步驟及消化道重建方式與超聲刀組基本相同，手術(shù)起始時(shí)亦使用超聲刀進(jìn)行分離，所不同的是在進(jìn)行橫結(jié)腸系膜前層的剝離及胰包膜的剝離時(shí)，主要使用電凝鉤分離，部分淋巴結(jié)分離、血管裸化等步驟時(shí)，也酌情應(yīng)用電凝鉤進(jìn)行操作。在手術(shù)過(guò)程中，術(shù)者左手使用的分離鉗接單極電凝，隨時(shí)對(duì)術(shù)中出現(xiàn)的小出血點(diǎn)進(jìn)行電凝止血。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。所有計(jì)量資料均以±s表示，組間比較用成組t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組均順利完成腹腔鏡胃癌D2根治手術(shù)。與聯(lián)合組相比，超聲刀組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，出血多（P=0.000）。2組清掃淋巴結(jié)數(shù)和術(shù)后腹腔引流量差異無(wú)顯著性（P＞0.05）（表2）。2組均無(wú)手術(shù)死亡超聲刀組3例術(shù)后并發(fā)癥（肺部感染1例，吻合口漏1例，腸梗阻1例），聯(lián)合組2例并發(fā)癥（不完全性腸梗阻1例，膈下感染1例），差異無(wú)顯著性（P＞0.05）。術(shù)后隨訪1～14個(gè)月，超聲刀組4例失訪聯(lián)合組2例失訪，2組均有2例遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，均無(wú)死亡及切口、穿刺口種植。

表2 2組圍術(shù)期情況比較

3 討論

近年來(lái)，腹腔鏡技術(shù)已經(jīng)被廣泛應(yīng)用到腸道腫瘤的根治術(shù)中，并且隨著技術(shù)的進(jìn)步，腹腔鏡胃癌根治術(shù)也逐步開(kāi)展。然而時(shí)至今日，腹腔鏡胃癌根治術(shù)仍然被認(rèn)為是具有較高難度的手術(shù)，需要較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線，這是由腹腔鏡胃癌根治術(shù)的特點(diǎn)決定的腹腔鏡胃癌根治術(shù)的難點(diǎn)，一是進(jìn)入正確的解剖間隙，二是淋巴結(jié)的清掃［3］。

我們所指的正確的解剖間隙，是指以胰腺為切入點(diǎn)，進(jìn)入正確的胰上和胰下間隙。在解剖學(xué)上，胃背系膜后層衍化形成的胃脾韌帶、胰腺筋膜、胰十二指腸筋膜和橫結(jié)腸系膜前葉是相互延續(xù)的一個(gè)整體［4］，我們?cè)谕瓿晌复髲潅?cè)大網(wǎng)膜、網(wǎng)膜前葉切除后，剝離橫結(jié)腸系膜前葉，并由此進(jìn)入胰腺前間隙。這一步驟在開(kāi)腹手術(shù)時(shí)，可以借由展開(kāi)橫結(jié)腸系膜并向上翻起胃體形成張力，以電刀分離，較為輕松地完成，而腹腔鏡手術(shù)由于空間和視野以及器械的限制，不可能如開(kāi)腹手術(shù)那樣暴露良好并提供足夠的張力。

腹腔鏡下胃周淋巴清掃被公認(rèn)為是手術(shù)的另一個(gè)難點(diǎn)［5］。由于淋巴結(jié)與重要血管之間，往往存在細(xì)小脈絡(luò)血管，不僅數(shù)量多，而且管壁薄，稍有輕微撕扯，隨時(shí)可能出現(xiàn)小血管的破裂出血。腹腔鏡手術(shù)強(qiáng)調(diào)術(shù)野的干凈清晰，任何形式的出血，都可能使組織結(jié)構(gòu)因血染而變得模糊，妨礙對(duì)正確解剖間隙的判斷，而且鏡下止血相對(duì)困難，即使是微小血管的出血，也可能需要手術(shù)者耗費(fèi)較多的時(shí)間和精力去處理，因此，預(yù)防出血更為重要。

近10年來(lái)，超聲刀廣泛應(yīng)用于腹腔鏡手術(shù)中，尤其在腹腔鏡胃腸腫瘤的根治手術(shù)中，超聲刀所具有的血管封閉、凝固和切割同時(shí)完成的特點(diǎn)，使其成為必備的手術(shù)器械。超聲刀的主要工作原理是通過(guò)超聲頻率發(fā)生器使金屬刀頭機(jī)械振動(dòng)，達(dá)到組織內(nèi)水分子汽化、蛋白質(zhì)氫鍵斷裂、組織被切開(kāi)或凝固、血管閉合的效果［6］。大量動(dòng)物模型和臨床試驗(yàn)均證實(shí)超聲刀對(duì)周圍組織的損傷小于電刀［7，8］。我們?cè)陂_(kāi)展腹腔鏡胃癌根治術(shù)的過(guò)程中，也充分體會(huì)到超聲刀相比傳統(tǒng)電刀所具有的優(yōu)勢(shì)［9］。其可凝固直徑5 mm的血管，在離斷大網(wǎng)膜、脾胃韌帶、肝胃韌帶時(shí)，完全不必額外結(jié)扎血管，尤其在清掃第1，3組淋巴結(jié)時(shí)，不必像開(kāi)腹手術(shù)那樣需要結(jié)扎血管，加快了手術(shù)進(jìn)度，使手術(shù)變得流暢。在進(jìn)行淋巴結(jié)清掃時(shí)，使用超聲刀切割血管周圍結(jié)締組織能很容易顯露胃左動(dòng)脈和胃冠狀靜脈的根部，且清掃后上述血管根部周圍一般不會(huì)出現(xiàn)明顯的滲血和出血。

然而我們?cè)谂R床實(shí)踐中也觀察到，超聲刀在進(jìn)行腹腔鏡胃癌根治手術(shù)時(shí)，也有其缺點(diǎn)和不足。超聲刀在剝離橫結(jié)腸系膜前葉及胰包膜時(shí)，顯得較為遲鈍，不如電刀快速靈活。同時(shí)，部分患者淋巴結(jié)與重要血管緊密相連，間隙極小，目前的超聲刀刀頭在分離這樣的間隙時(shí)仍顯粗笨，術(shù)者在操作時(shí)仍擔(dān)心會(huì)誤傷血管。

為了彌補(bǔ)超聲刀的缺點(diǎn)，我們?cè)俅螌螛O電凝系統(tǒng)引入手術(shù)中，但我們對(duì)使用方法做了改進(jìn)。例如，同樣是將電凝鉤引進(jìn)胃癌手術(shù)中，我們使用的電凝鉤鉤頭更為細(xì)長(zhǎng)，鉤頭與桿身的成角＞90°，這樣的改進(jìn)便于電凝鉤如電刀般分離解剖間隙，也便于電凝鉤進(jìn)入淋巴結(jié)與血管間的間隙進(jìn)行分離。從我們的實(shí)際使用效果看，令人滿意。首先體現(xiàn)在剝離橫結(jié)腸系膜前葉及胰包膜時(shí)，術(shù)者以使用電刀的方式操控電凝鉤分離組織間隙，明顯加快分離速度。在進(jìn)行某些部位的淋巴清掃及血管裸化時(shí)，可以利用電鉤背側(cè)方便地推撥組織間隙間的疏松組織，并利用尖細(xì)的前端，深入小間隙操作，可以較容易地鉤起淋巴結(jié)與血管間的小血管，并可靠凝切。因此，我們?cè)谶M(jìn)行淋巴結(jié)清掃時(shí)，對(duì)于較淺表、有把握的部位，采用超聲刀切割，而一些需要精細(xì)操作的部位，比如重要血管的側(cè)后方，淋巴結(jié)與血管間的狹小間隙，則采用電凝鉤進(jìn)行分離。需要注意的是，電凝鉤提起的組織要少，需要凝固的血管直徑不應(yīng)粗于電凝鉤的直徑，放電要短促，以避免熱傳導(dǎo)損傷重要血管。

此外，單極電凝連接左手使用的分離鉗也在術(shù)中起到了良好的止血效果。超聲刀盡管具有較好的預(yù)防出血的功能，但在發(fā)生出血時(shí)，止血效果反而欠佳，此時(shí)使用分離鉗對(duì)出血點(diǎn)精確放電，往往取到立竿見(jiàn)影的效果，不僅減少了失血，也大大改善了術(shù)野的清潔度，利于保持清晰的手術(shù)解剖層面。因此，聯(lián)合使用單極電凝與超聲刀可以發(fā)揮兩種器械各自的優(yōu)勢(shì)，使淋巴清掃更為快速，簡(jiǎn)潔，出血少。

從本比較研究看，兩組不論是淋巴結(jié)清掃的數(shù)量，術(shù)后引流量，還是手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，均無(wú)顯著性差異。因此我們認(rèn)為，兩種方法都能夠達(dá)到相同的淋巴結(jié)清掃效果，是安全可行的。

腹腔鏡胃癌根治術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用超聲刀與單極電凝系統(tǒng)可以明顯縮短手術(shù)時(shí)間，使手術(shù)更加流暢，也使腹腔鏡胃癌根治術(shù)變得更加安全，單極電凝系統(tǒng)作為一種廉價(jià)、普及的傳統(tǒng)手術(shù)器械，仍將在復(fù)雜的腹腔鏡胃腸道腫瘤手術(shù)中起到重要作用。

1 王存川，陳 薹，徐以浩，等.超聲刀在腹部外科腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用.中國(guó)現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2000，4（2）：83.

2 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組.腹腔鏡胃癌手術(shù)操作指南（2007版）.中華消化外科雜志，2007，6（6）：476－480.

3 湯黎明，錢 峻，朱 杰，等.腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)在進(jìn)展期胃癌中的應(yīng)用探討.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2008，8（12）：961－963.

4 李國(guó)新，張 策，余 江.腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)：基于解剖的藝術(shù).外科理論與實(shí)踐雜志，2007，12（6）：533－538.

5 余佩武，唐 波.腹腔鏡胃癌淋巴結(jié)清掃的策略.外科理論與實(shí)踐雜志，2007，12（6）：522－524.

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9 湯黎明，錢 峻，朱 杰，等.腹腔鏡和開(kāi)腹胃癌D2根治術(shù)療效分析.中華消化外科雜志，2009，8（6）：419－421.