金尾靜，林立

（溫州醫(yī)學(xué)院附屬育英兒童醫(yī)院 呼吸科，浙江 溫州 325027）

咽后壁膿腫是咽后間隙急性化膿性感染，極易引起上氣道梗阻，若沒有得到及時診治，會引起嚴(yán)重的呼吸困難，也會導(dǎo)致許多嚴(yán)重并發(fā)癥如縱隔膿腫、食管氣管瘺甚至致命性的大出血及顱內(nèi)感染等[1]。現(xiàn)將我院4例被誤診的嬰兒咽后壁膿腫病例報告如下，以引起兒科醫(yī)生對該病的重視。

1 臨床資料

例1：患兒，女，3個月。因出生后1個月感冒后出現(xiàn)夜間喉鳴，痰多，無發(fā)熱，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“上呼吸道感染、先天性喉喘鳴”，予抗感染治療無好轉(zhuǎn)，2 d前喉鳴加重，伴吃奶困難、哭鬧。入院體檢：呼吸費力，明顯吸氣性三凹征，兩肺無干濕啰音；血常規(guī)：WBC 11.8×109/L，N 49.3%，CRP<8 mg/L；X線頸部側(cè)位片提示咽后壁軟組織增寬，頸部MRI提示右側(cè)咽旁間隙內(nèi)見一不規(guī)則形囊性病灶，咽后間隙內(nèi)見積液影（見圖1）。經(jīng)口咽插管全麻下穿刺抽液，可見黃色膿液，將膿液培養(yǎng)得金黃色葡萄球菌，后予苯唑西林針抗感染治療，治愈出院。

圖1 例1患兒的頸部MRI片（右側(cè)咽旁間隙內(nèi)見一不規(guī)則形囊性病灶，大小約30 mm×17 mm×32 mm，在T1WI上呈稍低信號，在T2WI上呈高信號，邊界欠清，右側(cè)鼻咽腔受壓變窄，咽后間隙內(nèi)見少量的積液影）

例2：患兒，女，4個月。因喉頭痰鳴1個月，加重伴呼吸費力1周入院，伴有張口呼吸，但無發(fā)熱，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院擬為“支氣管炎”而先后予“頭孢唑肟針、羅氏芬針”等治療，呼吸費力加重，遂來我院。入院體檢：呼吸促，可見吸氣性三凹征，兩肺可聞及較多痰鳴音及少許哮鳴音，初步診斷為支氣管肺炎、先天性喉喘鳴。入院后予頭孢哌酮舒巴坦針抗感染、沐舒坦祛痰、甲潑尼龍針抑制炎癥等治療，吸氣性三凹征仍較明顯，拒奶，偶有呼吸暫停。入院后查血常規(guī)：WBC 20.6×109/L，N 73.7%，CRP 30 mg/L；X線頸部側(cè)位片提示咽后壁軟組織增寬，咽喉部CT提示咽后間隙及右側(cè)咽旁間隙囊實性占位灶。后經(jīng)耳鼻咽喉科會診，局部抽出膿性液，考慮為咽后壁膿腫，將膿液培養(yǎng)得金黃色葡萄球菌，予及時切開排膿，并予頭孢哌酮舒巴坦針+苯唑西林聯(lián)合抗感染治療，治愈出院。

例3：患兒，男，11個月。因發(fā)熱、神軟4 d，嘔吐1 d擬以“病毒性腦干腦炎”收住入院。入院后予頭孢呋辛針、利巴韋林針抗感染、甘露醇降顱壓等治療，無好轉(zhuǎn)，入院第3天，發(fā)現(xiàn)有喉鳴、聲音嘶啞，伴吞咽困難，呼吸費力明顯，故轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室。入院體檢：吸氣性三凹明顯，兩肺無干濕啰音，予甲潑尼龍針抑制炎癥，呼吸困難無好轉(zhuǎn)，伴呼吸暫停、氧飽和度下降，行氣管插管時發(fā)現(xiàn)氣管插管難以插入，且有膿液流出。血常規(guī)示：WBC 13.3×109/L，N 81.7%，CRP 31.4 mg/L；查咽喉部CT提示為咽后壁一巨大含氣囊腔，內(nèi)可見液氣平，氣管食管向前受壓，右上縱隔可見一橢圓形低密度影，提示咽后壁、右上縱隔膿腫。行機械通氣，并予美羅培南針、萬古霉素針聯(lián)合滅滴靈針抗感染治療，呼吸改善后轉(zhuǎn)入耳鼻咽喉科行膿腫切排，治愈出院。

例4：患兒，女，2個月。因咳嗽3 d，氣促、聲嘶1 d入院，吞咽困難，無發(fā)熱，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，擬以“急性喉炎”治療無好轉(zhuǎn)，后查咽喉部CT提示咽后壁有塊狀物，遂轉(zhuǎn)入我院。入院后CT檢查提示左側(cè)咽后間隙見弧形液性密度影，氣管食管受壓向前移位，增強掃描病灶壁稍強化，其內(nèi)液體無強化（見圖2）。血常規(guī)示：WBC 18.7×109/L，N 89%，CRP 10 mg/L。我院耳鼻咽喉科診斷性穿刺可抽出膿性液，培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌，后予機械通氣、頭孢曲松針抗感染治療，治愈出院。

圖2 例4患兒的咽喉部CT片（左側(cè)咽后間隙見弧形液性密度影，范圍13 mm×39 mm，其壁膜稍厚，厚薄均勻，病灶上自鼻咽部層面，下至甲狀腺上緣層面，氣管食管受壓向前移位，增強掃描病灶壁稍強化，其內(nèi)液體無強化）

2 討論

咽后壁間隙位于椎前筋膜與咽筋膜之間，有多個淋巴結(jié)，可引流鼻腔、鼻竇、口咽及耳等處的淋巴回流，由于此處的結(jié)構(gòu)較為松散，這些部位的感染均可導(dǎo)致咽后壁膿腫，從而形成上氣道梗阻。初生兒咽后間隙有8～10個淋巴結(jié)，3～8歲時逐漸萎縮退化，故該病的好發(fā)年齡是3歲以下的兒童[2-3]。該病的臨床癥狀包括發(fā)熱、聲音低沉、吞咽困難、流涎等，其中吞咽困難和流涎比其他上氣道阻塞性疾病更多見，頸淋巴結(jié)炎和牙關(guān)緊閉癥也很常見，吸氣性喘鳴則較少見[2，4]。

本組4例均為嬰兒，最小的僅2個月，入院診斷為先天性喉喘鳴2例、急性喉炎1例、腦炎1例。分析誤診原因，考慮有以下幾點可能：①由于抗生素的廣泛應(yīng)用，此類疾病較為少見，臨床醫(yī)生對此認識不足。同時該病患兒常同時合并有肺炎等其他疾病，容易影響醫(yī)生的臨床思維。②嬰兒咽后壁膿腫的臨床表現(xiàn)不太典型。年長兒常主訴頸部疼痛，體檢時局部因疼痛而拒壓，而嬰幼兒常缺乏類似癥狀和體征。從本組4例看，突出的表現(xiàn)是吸氣性喘鳴和呼吸困難，因此常被誤診為先天性喉喘鳴或喉炎。部分患兒則可有頸項強直或斜頸，從而常被誤診為腦炎，本組也有1例在外院診斷為腦炎。③本組患兒3例穿刺液培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌，但僅有1例患兒有發(fā)熱，2例患兒CRP升高，這與患兒年齡小、機體反應(yīng)性欠佳有關(guān)，也可能和病灶局限、無明確的膿毒血癥過程有關(guān)，因此常被臨床醫(yī)生忽略。④臨床醫(yī)生病史詢問和體檢不夠仔細。4例患兒入院后均有不同程度的吞咽困難和拒奶現(xiàn)象，這是咽后壁膿腫的特征性表現(xiàn)之一，但均未被重視。咽后壁飽滿是該病的典型體征，但嬰兒體檢欠合作，不能較好地暴露咽后壁，這也是誤診的一個重要原因。

影像學(xué)檢查是咽后壁膿腫的重要診斷手段之一。頸部X線攝片對該病診治有很大價值，在側(cè)位片上可見頸椎前緣軟組織增寬、增厚，部分可見少量氣體及液氣平面，少數(shù)可見異物影，故對臨床懷疑有該病者應(yīng)及時行頸部側(cè)位X線檢查。必要時可行CT掃描和MRI檢查以鑒別膿腫或蜂窩組織炎并確定其范圍[4-5]，本組有3例行CT檢查、1例行MRI檢查，均提示鼻咽后壁軟組織明顯增厚，局部鼻咽部氣道變窄等征象。該病的確診需要行診斷性穿刺，本組膿液培養(yǎng)3例為金黃色葡萄球菌，根據(jù)藥敏給藥并輔以切開排膿預(yù)后良好。

總之，兒科醫(yī)生應(yīng)提高對咽后壁膿腫的認識，詳細詢問病史，對有吞咽困難、吸氣性喘鳴、流涎等癥狀的患兒，應(yīng)及時行頸部影像學(xué)檢查，并請耳鼻咽喉科醫(yī)生會診，以盡早明確診斷并給予及時治療，減少并發(fā)癥。

[1] 閻承先.小兒耳鼻咽喉科學(xué)[M].2版.天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社,2000:518-519.

[2] Craig FW, Schunk JE. Retropharyngeal abscess in children:clinical presentation,utility of imaging, and current management[J].Pediatrics,2003,111(6 Pt 1):1394-1398.

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[4] Page NC,Bauer EM,Lieu JE,et al. Clinical features and treatment of retropharyngeal abscess in children[J]. Otolaryngol Head Neck Sur,2008,138(3):300-306.

[5] 吳任國,唐秉航,何亞奇,等.急性咽后壁膿腫的CT表現(xiàn)[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2009,25(6):1005-1007.