馮賓 高鵬

（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院骨科，北京100730）

1 臨床資料

患者，男，45歲，2008年6月6日從高處跌下致左側(cè)脛腓骨遠(yuǎn)端開放性粉碎性骨折（AO 43C3）（圖1）。急診行傷口清創(chuàng)、骨折開放復(fù)位、腓骨髓內(nèi)釘內(nèi)固定、脛骨LCP內(nèi)固定、BMP人工骨植骨術(shù)。術(shù)后出現(xiàn)脛骨側(cè)傷口流液、接骨外露、傷口不愈合。于2008年11月3日行傷口清創(chuàng)術(shù)、脛骨內(nèi)固定取出術(shù)。傷口培養(yǎng)提示綠膿桿菌感染?？垢腥局委熀螅?008年11月11日行左脛前清創(chuàng)、腓腸肌帶蒂肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面。術(shù)后患者傷口愈合。X線片出現(xiàn)脛骨遠(yuǎn)端骨折不愈合。后患者逐漸出現(xiàn)左踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形，左踝關(guān)節(jié)疼痛。于2010年4月26日入院治療。入院查體：左踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形，左踝背伸-跖屈5°～30°，左踝內(nèi)外翻5°。

入院診斷：①左脛腓骨開放粉碎性骨折術(shù)后；②左脛骨骨折不愈合；③左踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形。診治經(jīng)過(guò)：入院后查ESR 2 mm/1h，CRP＜3.2 mg/μl。左踝關(guān)節(jié)CT及三維重建顯示：脛骨遠(yuǎn)端骨缺損，骨折不愈合。治療方法：因腓骨骨折愈合，未行腓骨內(nèi)固定取出。本次手術(shù)采用左脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)切口，術(shù)中證實(shí)脛骨遠(yuǎn)端骨折未愈合，不規(guī)則骨質(zhì)缺損。術(shù)中清除骨質(zhì)缺損處的軟組織及骨折斷端硬化骨，打通脛骨近側(cè)髓腔。牽引下行骨折撬撥復(fù)位，術(shù)中透視確認(rèn)力線矯正，于脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)放置11孔LCP鈦接骨板內(nèi)固定。骨缺損處取髂骨三面皮質(zhì)骨條支撐植骨，同時(shí)行自體松質(zhì)骨植骨。術(shù)中以脈沖沖洗器沖洗傷口。術(shù)后萬(wàn)古霉素治療3周預(yù)防感染?；颊咝g(shù)后踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻由術(shù)前15°改善為術(shù)后3°（圖2）。

2 討論

2. 1 初次手術(shù)治療技巧

圖1 患者入院時(shí)大體相提示開放骨折，骨外露

本例患者初次就診時(shí)為嚴(yán)重的脛腓骨遠(yuǎn)端開放骨折，根據(jù)Gustilo提出的開放骨折合并軟組織損傷分類[1]，考慮為II度。手術(shù)治療首要目的是清創(chuàng)，閉合傷口。因患者脛骨骨折累及后踝及部分踝關(guān)節(jié)面，其治療可借鑒Pilon骨折的治療方案。Pilon骨折的常用臨床分型為Ruedi-Allgower分型，依據(jù)關(guān)節(jié)面和干骺端的移位及粉碎程度分3型：Ⅰ型為累及關(guān)節(jié)面且無(wú)移位的劈裂骨折；Ⅱ型為累及關(guān)節(jié)面并有移位的劈裂骨折，但骨折粉碎度較輕；Ⅲ型為累及干骺端及關(guān)節(jié)面的嚴(yán)重粉碎性骨折或明顯壓縮。

對(duì)于合并嚴(yán)重的軟組織損傷的骨折，治療不當(dāng)易導(dǎo)致皮膚切口感染等并發(fā)癥[2]。脛骨遠(yuǎn)端軟組織薄弱、血供差，對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇和詳細(xì)的手術(shù)計(jì)劃的制定顯得尤為重要。若傷后軟組織損傷程度較輕，肢體腫脹不明顯，可于傷后6～8 h內(nèi)進(jìn)行急診手術(shù)；否則應(yīng)先行清創(chuàng)，在7～14 d后，軟組織改善、腫脹癥狀減輕、皮膚褶皺出現(xiàn)和張力性水皰吸收消退時(shí)進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)計(jì)劃的制訂應(yīng)建立在對(duì)骨折類型的充分理解上。術(shù)前的影像學(xué)檢查除常規(guī)踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片外，CT掃描和三維重建可以更加準(zhǔn)確地判斷骨折類型和評(píng)估骨折解剖，從而找出骨折的特性，以供術(shù)者做出更加個(gè)性化的手術(shù)方案。

圖2 A.術(shù)前正位X線片；B.初次術(shù)后正位X線片；C.脛骨內(nèi)固定取出后正位X線片示脛骨內(nèi)分畸形；本次入院下肢負(fù)重位X線片（D）及CT冠狀位（E)示骨折不愈合、骨缺損，左側(cè)脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)翻畸形；翻修術(shù)后正（F）側(cè)（G）位X線片示力線恢復(fù)滿意

通常，Ruedi-AllgowerⅠ型骨折采用腓骨后外側(cè)和脛骨前內(nèi)側(cè)入路，通過(guò)微創(chuàng)經(jīng)皮接骨板內(nèi)固定技術(shù)（MIPPO）進(jìn)行骨折的生物固定[3]。Ⅱ型和Ⅲ型骨折，手術(shù)時(shí)機(jī)和固定方式的選擇目前仍是臨床治療爭(zhēng)論的熱點(diǎn)[4]。單純的外固定架固定具有對(duì)軟組織再損傷小、降低軟組織并發(fā)癥，操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)，但很難提供堅(jiān)強(qiáng)的固定和維持正常的力線，難對(duì)關(guān)節(jié)面進(jìn)行良好復(fù)位，又有針道感染、生活不便等弊病[5]。采用外固定架聯(lián)合有限切開內(nèi)固定，可使用小切口下有限的內(nèi)固定在達(dá)到骨折有效固定的同時(shí)，避免軟組織并發(fā)癥的發(fā)生，適合骨折塊大、易于固定的病例[6]。

本文報(bào)道的病例初次手術(shù)時(shí)，由于開放骨折，軟組織腫脹尚不明顯，同時(shí)骨缺損較明顯，我們采用一期清創(chuàng)，先行腓骨骨折復(fù)位髓內(nèi)釘固定，同時(shí)在直視下行切開復(fù)位LCP內(nèi)固定，并對(duì)干骺端骨缺失植骨，植骨材料選擇含BMP的異種骨。通過(guò)手術(shù)治療，達(dá)到一期閉合傷口，解剖復(fù)位的目的。術(shù)后給予針對(duì)革蘭染色陽(yáng)性敏感的抗生素治療，并給予減輕軟組織腫脹的藥物治療。傷口拆線后，患者術(shù)后出現(xiàn)創(chuàng)面滲液，傷口不愈合，因長(zhǎng)期傷口換藥，出現(xiàn)傷口感染。分析患者術(shù)后創(chuàng)面滲液原因與異種植骨材料有關(guān)。對(duì)于脛骨遠(yuǎn)端入路，一般采用沿脛骨前肌走向的前側(cè)入路，不建議采用直接內(nèi)側(cè)入路。

2. 2 骨折不愈合的治療經(jīng)驗(yàn)

感染是骨折不愈合的常見原因，可造成骨折端和軟組織壞死，骨折區(qū)域血管再生和重建血運(yùn)爬行替代過(guò)程延長(zhǎng)，干擾骨的形成和轉(zhuǎn)化過(guò)程，導(dǎo)致骨的愈合過(guò)程停止[7]。骨折不愈合的經(jīng)典治療方法是將感染性骨不連轉(zhuǎn)變?yōu)榉歉腥拘怨遣贿B，擇期植骨以促進(jìn)骨不連愈合。骨折不愈合治療的重點(diǎn)包括：①?gòu)氐浊鍎?chuàng)；②完整療程的敏感抗生素治療；③穩(wěn)定骨折；④合理植骨。

由于骨折不愈合處常常由一些血運(yùn)貧乏的組織替代，影響骨折的愈合。清創(chuàng)后通過(guò)帶血供骨皮瓣移植修復(fù)創(chuàng)面，一期解決骨與軟組織缺損的問(wèn)題，達(dá)到消除感染、骨折愈合的目的，同時(shí)還能覆蓋創(chuàng)面，是復(fù)雜開放骨折及骨折不愈合的有效治療方案[8]。

穩(wěn)定骨折是骨折不愈合治療的基礎(chǔ)，維持正確的力線是穩(wěn)定骨折的重要要求，常見的方法有內(nèi)固定及外固定治療。內(nèi)固定技術(shù)可以在直視下實(shí)現(xiàn)解剖復(fù)位，固定強(qiáng)度高，可術(shù)后早期開始功能鍛煉。但因其破壞骨折局部血運(yùn)及軟組織條件，同時(shí)存在再次感染的風(fēng)險(xiǎn)，用于骨折不愈合時(shí)需謹(jǐn)慎。外固定架治療可有效穩(wěn)定骨折端，對(duì)骨折局部血運(yùn)破壞小，操作簡(jiǎn)便，醫(yī)源性損傷小，便于術(shù)后換藥、功能鍛煉，同時(shí)也可以避免再次感染后行內(nèi)固定取出的風(fēng)險(xiǎn)。但外固定架存在置入針道感染風(fēng)險(xiǎn)，不能達(dá)到解剖復(fù)位，尤其對(duì)于靠近關(guān)節(jié)處的骨折，力線恢復(fù)不如內(nèi)固定滿意。具體選擇何種固定方式得根據(jù)實(shí)際情況決定。

本例患者，首次手術(shù)后傷口不愈合合并感染，經(jīng)一期傷口清創(chuàng)、轉(zhuǎn)移肌皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，創(chuàng)面覆蓋滿意，局部骨折區(qū)域血運(yùn)恢復(fù)。經(jīng)過(guò)長(zhǎng)達(dá)1年的觀察，患者脛骨遠(yuǎn)端骨缺損，骨折不愈合，同時(shí)局部存在內(nèi)翻畸形，下肢力線偏移?？紤]患者情況，局部骨缺損若通過(guò)截骨矯形，可恢復(fù)脛骨力線，但會(huì)犧牲下肢長(zhǎng)度。患者局部肌皮瓣轉(zhuǎn)移后恢復(fù)了局部血供，采用脛骨切開直視下復(fù)位，LCP內(nèi)固定，取自體髂骨嵌入缺損區(qū)植骨，達(dá)到治療骨折不愈合目的，同時(shí)重建了下肢力線。由于患者既往有綠膿桿菌感染病史，術(shù)中給予脈沖沖洗創(chuàng)面，配合術(shù)后敏感抗生素治療，根據(jù)術(shù)后觀察，患者骨折愈合良好，未出現(xiàn)感染的表現(xiàn)。

綜上所述，對(duì)于嚴(yán)重的脛腓骨遠(yuǎn)端開放骨折，術(shù)前正確判斷軟組織情況及骨折局部解剖，對(duì)于手術(shù)方案制定有重要意義。術(shù)中應(yīng)用脈沖沖洗器進(jìn)行徹底清創(chuàng)，可減少術(shù)后感染幾率。選擇自體骨移植或帶蒂骨皮瓣移植修復(fù)骨缺損，避免使用異體骨或異種骨，可獲得更高的骨折愈合率。

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