苗旭東陶惠民 楊迪生 嚴曉波

（浙江大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院骨科 杭州310009）

踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎及部分畸形嚴重影響下肢運動功能。傳統(tǒng)的關(guān)節(jié)融合術(shù)創(chuàng)傷大，感染率和不愈合率高[1-4,6,8]。本研究采用經(jīng)前外側(cè)距骨雙螺紋加壓釘（I.CO.S釘）對24例踝關(guān)節(jié)毀損嚴重患者行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)，獲得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1. 1 臨床資料

2006年1月至2009年12月，利用I.CO.S釘對24例踝關(guān)節(jié)嚴重病損患者行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)。本組24例中，男15例，女9例；年齡23～68歲，平均45歲；右足14例，左足10例；創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎16例（10例繼發(fā)于踝關(guān)節(jié)骨折，6例繼發(fā)于距骨骨折），骨關(guān)節(jié)炎8例?；颊叩闹饕R床表現(xiàn)為：行走時踝下方疼痛，負重或足內(nèi)翻時加重，踝部酸脹、無力及跛行。患者的主要體征為：踝關(guān)節(jié)背伸，跖屈活動度減小，足內(nèi)、外翻受限，外踝內(nèi)前下方局限性壓痛等。

1. 2 手術(shù)方法

本組患者術(shù)前常規(guī)攝踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，測量脛距關(guān)節(jié)面的寬度、前后徑長度，以選擇合適的擺鋸，指導切骨方向及切骨長度。詳細評估正常一側(cè)的踝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻活動度和橫斷面上對線情況。應用大腿止血帶，患側(cè)臀下墊沙袋，以方便觀察踝外側(cè)。在腓骨尖上方大約10 cm處作皮膚切口，沿腓骨向下延伸，沿著足外側(cè)輕微彎曲向前延伸至第四跖骨底。切口深入至骨面，做成全厚皮瓣。剝離骨膜，顯露腓骨。繼續(xù)向前、向內(nèi)剝離，經(jīng)過脛骨，顯露踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)面和距骨外側(cè)及距骨頸。用電鋸在踝關(guān)節(jié)上方1.5 cm處斜形鋸除遠端腓骨。脛骨和踝關(guān)節(jié)后部結(jié)構(gòu)顯露后，可在直視下切除遠端脛骨。用電鋸在脛骨下端鋸除一部分骨質(zhì)，盡可能垂直于縱軸，向內(nèi)延伸。止于內(nèi)踝開始彎曲處。切除足夠的骨質(zhì)，使切面呈一個寬而平的松質(zhì)骨平面。足置于背曲-跖曲的中立位，外翻約5°。在距骨上端截骨，使截骨面與脛骨下端截骨面平行。用一個薄型撐開器撐開踝關(guān)節(jié)，以暴露關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，用刮匙刮除骨皮質(zhì)。將脛骨和距骨對合在一起，觀察踝關(guān)節(jié)跖曲-背曲和內(nèi)外翻時的對線情況。如果關(guān)節(jié)面對合不佳，會引起內(nèi)踝撞擊。必須切除內(nèi)踝遠端1 cm的骨質(zhì)?？稍趦?nèi)踝前內(nèi)側(cè)作一個3 cm切口來切除內(nèi)踝遠端1 cm的骨質(zhì)。剝離骨膜，顯露內(nèi)踝后，切除遠端1 cm的骨質(zhì)。注意勿損傷走行在內(nèi)踝下方的脛后肌肌腱。再回到之前的皮膚切口，仔細檢查脛骨和距骨的對合以及對線情況。此時旋轉(zhuǎn)必須對合。截骨部位可暫時用一把大號毛巾鉗或持骨鉗固定。關(guān)節(jié)面融合可用2枚6.5 mm I.CO.S釘（法國Newdeal公司）固定。在距骨頸基底部跖側(cè)鉆第一個孔，該部位為堅硬的骨皮質(zhì)。向內(nèi)側(cè)鉆孔，保持導針鉆頭在穿出脛骨遠端內(nèi)側(cè)時與地面幾乎平行。將導針留在原處，鉆第二個孔。第二個孔剛好在距骨外側(cè)突上方，進針方向略向后，向內(nèi)側(cè)穿出脛骨。將導針留在原位。透視下，測量孔深度，擰入螺釘；同樣方法處理第二個鉆孔。融合的部位被牢固地固定起來。如果固定有問題，可從脛骨外側(cè)擰入第三枚螺釘，向下進入距骨。操作時應注意：鉆頭或螺釘均不能鉆入距下關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)面。在此類關(guān)節(jié)融合中很少有間隙可以植骨，常規(guī)方法關(guān)閉切口，放置負壓引流管。術(shù)后處理：包括加壓包扎，石膏夾板固定。負壓引流管一般在術(shù)后1 d拔出，術(shù)后10 d更換管型石膏?；颊?周內(nèi)不能負重，之后復查X線和CT三維重建。如果早期愈合滿意，可以負重。通常情況下，術(shù)后12周骨愈合已較為滿意，患者可不扶拐行走。

2 結(jié)果

24例均獲隨訪，隨訪時間14～64個月，平均22個月。術(shù)后切口均Ⅰ期愈合。術(shù)后膝下短腿石膏或支具固定8周，避免負重，后改為膝下行走石膏或支具再固定4周，所有病例均獲牢固融合。術(shù)后4周可見骨痂形成，12周患者疼痛明顯緩解，除去石膏足部外形改善，X線及CT三維重建顯示脛距關(guān)節(jié)牢固融合（圖1）?；颊吖δ芑謴蜐M意，1例輕度足下垂，行走時輕度蹣跚步態(tài)，改用定制鞋后行走基本滿意，術(shù)前病痛癥狀消失；1例長時間行走或站立后足跟部酸痛感，考慮為術(shù)前局部軟組織挫傷較重，致術(shù)后局部組織血流緩慢，采取患肢抬高和中藥熏洗的方法治療，6個月后癥狀明顯緩解。

3 討論

3. 1 本方法應用中需注意的問題

術(shù)前周密計劃，選擇合適的病例。創(chuàng)傷后踝關(guān)節(jié)炎常遺留足下垂、跟腱短縮、足內(nèi)翻等畸形，要依據(jù)踝關(guān)節(jié)X線片及測量結(jié)果，分析畸形產(chǎn)生的原因，判斷是否可以通過擺鋸截骨后恢復。注意在距骨外側(cè)緣放置螺釘。

術(shù)中嚴格保持踝關(guān)節(jié)中立位，即背伸90°，外翻5°，這點至關(guān)重要。截骨一定要注意使距骨截骨面與脛骨下端截骨面平行。否則，截骨內(nèi)固定后踝關(guān)節(jié)不在中立位，導致足下垂或內(nèi)外翻畸形，影響療效。

圖1 患者，女，58歲，左側(cè)踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。踝關(guān)節(jié)融合術(shù)后X線正（A）側(cè)（B）側(cè)位片，距骨外側(cè)放置螺釘

擺鋸截骨一定要注意使距骨截骨面與脛骨下端截骨面平行，以便脛距接觸面緊密結(jié)合，獲得最大融合面積。雙螺紋空心釘突破對側(cè)骨皮質(zhì)，通過增加截骨面擠壓力使脛距間緊密加壓。取切除的碎骨屑填塞殘存間隙,保證骨面之間的緊密接觸，以利踝關(guān)節(jié)融合。

3. 2 手術(shù)的主要適應證

適應證包括：踝關(guān)節(jié)骨折或脫位所引起的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；距骨脫位、骨折所引起的部分距骨體缺血性壞死；結(jié)核性或化膿性關(guān)節(jié)炎后期遺留嚴重關(guān)節(jié)疼痛者；用肌腱替代不能完全解決的足下垂畸形；嚴重類風濕關(guān)節(jié)炎或骨關(guān)節(jié)炎[1-4]。

3. 3 手術(shù)并發(fā)癥

截骨部位未融合：采用這種踝關(guān)節(jié)融合術(shù)式，距骨血供是正常的，融合率為100%。對于發(fā)生距骨體部大部分缺血性壞死病例則處理困難，除非在距骨周圍移植帶血管的骨塊[5,9,11]。

融合后踝關(guān)節(jié)對線不良也會出現(xiàn)問題：過度背屈會導致足跟墊處應力增加，通過加墊減震鞋可減少應力；過度的跖屈會增加膝關(guān)節(jié)后方的沖擊力，導致跨域步態(tài)?？赏ㄟ^墊高足跟，如SACH足跟墊來緩解；踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形可導致距下關(guān)節(jié)不穩(wěn)，外踝易于扭傷，或第五跖骨頭應力增加；踝關(guān)節(jié)過度外翻畸形可在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)出現(xiàn)應力。

3. 4 手術(shù)方法的改進

目前，許多醫(yī)師考慮踝關(guān)節(jié)假體置換，但是因手術(shù)費用高、切口愈合遷延、假體周圍骨折、植入位置異常、深部感染及無菌性松動等一系列問題[10]，一直未獲圓滿解決；而踝關(guān)節(jié)融合術(shù)作為終止病變、解除疼痛、糾正畸形并提供關(guān)節(jié)穩(wěn)定的有效手段，一直被視為治療嚴重受損踝關(guān)節(jié)的標準方法。關(guān)節(jié)融合術(shù)沿用時間久遠，應用范圍廣泛，已有數(shù)十種手術(shù)方法和無數(shù)改進術(shù)式，而新型器械的使用則為術(shù)式改進提供了契機。Mann使用2枚6.5 mm（AO公司）半螺紋釘經(jīng)距骨行踝關(guān)節(jié)融合治療獲得很好的療效[2]。本文方法較之最明顯區(qū)別為:改用雙螺紋加壓螺釘固定，增加了融合的脛距關(guān)節(jié)面的壓力，使融合面的接觸更加緊密，增加了融合的機會。而且，對于踝關(guān)節(jié)病損較重的患者，可以配合內(nèi)側(cè)切口作擴大的病變切除矯正手術(shù)，手術(shù)適應證廣泛。

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