類風(fēng)濕足前足重建的研究進展*

邢丹宋東輝馬劍雄綜述馬信龍,2**審校

（1.天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院骨科，天津300052；2.天津市天津醫(yī)院，天津300211；3.天津市公安醫(yī)院骨科，天津300042）

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種全身系統(tǒng)性疾病，發(fā)生率為0.5%～1%，女性高于男性。在任何年齡組中都有可能發(fā)病，四、五十歲為好發(fā)年齡，發(fā)病率無地域和種族差異[1]。約有20%的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者自足踝部起病[2,3]，有超過半數(shù)的患者出現(xiàn)足踝功能受限，并且自起病后的十年內(nèi)幾乎所有患者都會出現(xiàn)足畸形。通常前足較中足、后足易受累[2-4]，其中70%～80%患者的跖趾關(guān)節(jié)在病程早期受累[5]，最終導(dǎo)致90%的成人類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者出現(xiàn)足畸形[6,7]。類風(fēng)濕足的前足畸形包括外翻、第二至第五跖趾關(guān)節(jié)背側(cè)半脫位或脫位，同時伴有或不伴有錘狀趾畸形。類風(fēng)濕足的治療目的以控制疼痛、改善功能及提高患者生活質(zhì)量為主，早期可采用藥物、矯形支具等保守治療方法。對保守治療效果不佳、疼痛加重或病程后期患者，就需要采取手術(shù)治療，以糾正畸形，改善癥狀及行走功能，提高患者生活質(zhì)量[8,9]。

1 臨床表現(xiàn)及診斷

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的基礎(chǔ)病理表現(xiàn)為慢性滑膜炎，并繼發(fā)關(guān)節(jié)囊擴張、關(guān)節(jié)失穩(wěn)、關(guān)節(jié)軟骨破壞以及侵襲性的骨丟失，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形的出現(xiàn)。前足畸形的病理變化包括：類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、滑膜炎、血管翳、跖痛癥、足底脂肪墊轉(zhuǎn)移和萎縮、胼胝體、皮膚潰瘍和感染、關(guān)節(jié)腫脹、錘狀趾畸形、外翻畸形、跖趾關(guān)節(jié)的骨及軟骨破壞、關(guān)節(jié)攣縮和脫位等。病理變化從輕度腫脹伴早期關(guān)節(jié)痛直至出現(xiàn)嚴重的關(guān)節(jié)疼痛、腫脹伴關(guān)節(jié)畸形及骨破壞。類風(fēng)濕病患者下肢的病理改變還包括骨質(zhì)疏松癥、血管炎、動脈粥樣硬化癥以及繼發(fā)于血管炎和藥物毒性作用的神經(jīng)系統(tǒng)病變[1]。

由于第一跖骨頭與近節(jié)趾骨的接觸面積較小，故第一跖趾關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性主要靠包繞其周圍的囊性及腱性結(jié)構(gòu)來維持。這些軟組織結(jié)構(gòu)的破壞會導(dǎo)致進行性關(guān)節(jié)失穩(wěn)，主要表現(xiàn)為外翻畸形，偶爾表現(xiàn)為內(nèi)翻畸形。從而趾承擔(dān)的應(yīng)力減少，而其余四趾承擔(dān)的應(yīng)力增加。在關(guān)節(jié)周圍松弛的軟組織以及增加的應(yīng)力共同影響下，第二至第五趾出現(xiàn)近節(jié)趾骨背側(cè)半脫位及足底脂肪墊向遠端移位。在步態(tài)周期中，跖趾關(guān)節(jié)持續(xù)的背屈最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形。由于近節(jié)趾骨持續(xù)處于背屈的半脫位狀態(tài)，因此伸趾肌腱及骨間肌的功能出現(xiàn)減退[10,11]。蚓狀肌位于跖骨深橫韌帶的下方，雖然它不會導(dǎo)致關(guān)節(jié)半脫位，但是跖趾關(guān)節(jié)半脫位會導(dǎo)致其功能的喪失[10]。趾長伸肌及趾短伸肌在足趾處于中立位或輕度屈曲位時功能最佳，但跖趾關(guān)節(jié)長期處于背伸位會導(dǎo)致伸肌功能喪失[10]。伸趾肌腱和屈趾肌腱間力量的不平衡進一步加重了關(guān)節(jié)畸形。由于足底應(yīng)力轉(zhuǎn)移，在突出的跖骨頭跖側(cè)以及趾間關(guān)節(jié)背側(cè)會出現(xiàn)硬結(jié)或胼胝體。

美國風(fēng)濕病協(xié)會提出的7條診斷標準可以幫助我們對疾病做出診斷。據(jù)文獻報道有19%的類風(fēng)濕病患者最先出現(xiàn)足踝關(guān)節(jié)受累，但是足踝關(guān)節(jié)受累并沒有納入目前的診斷標準[4]。

2 保守治療

藥物治療是類風(fēng)濕病基本的治療方法。較常用的藥物包括非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、抗類風(fēng)濕藥物以及生物制劑。非甾體抗炎藥具消炎鎮(zhèn)痛的作用，但不能控制病情，相反應(yīng)該早期使用抗類風(fēng)濕藥物。常用的抗類風(fēng)濕藥物包括甲氨蝶呤，柳氮磺胺吡啶，環(huán)孢素，青霉胺，來氟米特和硫唑嘌呤。疾病控制以后，糖皮質(zhì)激素的使用仍不能間斷。越來越多的研究認為細胞因子調(diào)節(jié)劑有針對腫瘤壞死因子-α的靶向治療作用[12].

理療及矯形支具是常用的保守治療方法。矯形鞋能夠減輕足部疼痛、延緩畸形發(fā)展，并在一定程度上糾正畸形和步態(tài)，提高足部活動度。根據(jù)患者個體情況和需要定制的個性化矯形鞋可大大提高治療效果[13]。有循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)[14]證實定制的矯形器可以減輕類風(fēng)濕前足畸形的疼痛以及緩解前足應(yīng)力。其適用于年老體弱、有合并癥、疼痛不重以及不適宜手術(shù)的患者。Williams等[15]采用最新設(shè)計的矯形鞋治療類風(fēng)濕足畸形，取得了較好療效。dePMagalhaes等[16]隨訪36例經(jīng)矯形器治療的類風(fēng)濕足患者，疼痛緩解，功能得到改善，且副作用較小，被認為是治療類風(fēng)濕足的有效方法。

3 手術(shù)治療

對類風(fēng)濕足最佳的前足重建手術(shù)的爭論很多，還沒有一種手術(shù)能夠達到功能的滿意恢復(fù)。術(shù)式的選擇需要根據(jù)病變累及的關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)損害的程度決定。多數(shù)人認為關(guān)節(jié)融合術(shù)是治療第一跖趾關(guān)節(jié)炎的標準[7,17,18]。然而有一些文獻推崇第一跖趾關(guān)節(jié)成形術(shù)[19]和關(guān)節(jié)置換術(shù)[20-22]。如果關(guān)節(jié)軟骨沒有明顯破壞，應(yīng)盡可能保留關(guān)節(jié)。對于嚴重的類風(fēng)濕前足畸形，目前常采用第一跖趾關(guān)節(jié)融合聯(lián)合第二至第五跖趾關(guān)節(jié)切除術(shù)進行矯正。但臨床?？梢姷降诙?、三趾完好，其他趾破壞的情況，此時常需第一跖趾關(guān)節(jié)融合聯(lián)合其他病變跖趾關(guān)節(jié)切除術(shù)。但跖骨頭切除后，骨膜再生骨是引起跖痛癥復(fù)發(fā)的常見原因。跖骨頭切除屬功能重建手術(shù)。因此跖骨頭切除后應(yīng)使第二至第五跖骨遠端殘端的排列呈現(xiàn)為拋物線狀以恢復(fù)足部的功能及緩解疼痛，但患者的步態(tài)也會受到影響。近期的研究多關(guān)注保留第二至第五跖趾關(guān)節(jié)的手術(shù)方式，如Weil截骨術(shù)[23]和Stainsby手術(shù)[24]。前足重建手術(shù)方式的選擇主要依靠前足畸形特征、患者病情特點以及醫(yī)生的手術(shù)經(jīng)驗來決定。前足重建手術(shù)的經(jīng)典切口包括Hoffman切口、Larmon切口、Fowler切口、Clayton切口、Kate切口和Hibbs切口。通過現(xiàn)有文獻比較不同術(shù)式的優(yōu)缺點尚存在一定的困難，原因在于缺少一定數(shù)量的前瞻性隨機對照試驗、納入研究的樣本量較小、隨診時間不一致以及評價方法不同。

3. 1 圍手術(shù)期

對于前足不可逆的結(jié)構(gòu)破壞通常需要手術(shù)治療，但多數(shù)情況下患者直到疾病后期才接受手術(shù)干預(yù)。手術(shù)治療的目的是減輕疼痛和改善功能狀態(tài)。雖然類風(fēng)濕病患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較高，主要來自潛在的全身性疾病、藥物免疫抑制作用、營養(yǎng)不良等，但是嚴重的畸形仍然需要矯形手術(shù)。類風(fēng)濕病患者的未融合率高于一般人群。目前認為導(dǎo)致不融合的原因與引起術(shù)后并發(fā)癥的原因相同[25,26]。

術(shù)前藥物治療以及術(shù)前評估的目的在于優(yōu)化患者的疾病狀態(tài)以降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。通常從皮膚潰瘍、血管炎、齲齒、牙周疾病、泌尿系感染、前列腺疾病對患者進行評價，因為上述疾病可能增加術(shù)后感染的風(fēng)險[27]。但血沉和類風(fēng)濕因子的異常是否影響手術(shù)尚無報道。同時無論采用何種手術(shù)方式，我們都應(yīng)去關(guān)注患者頸椎受累的情況。30%～40%患者的頸椎都會受累，但他們通常無任何癥狀[28]，因此容易被忽視。頸椎失穩(wěn)使神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率升高。在進行椎管內(nèi)麻醉時不應(yīng)讓患者的頸椎過度屈曲。也有人建議術(shù)前常規(guī)行頸椎動力位像檢查[29]。術(shù)前類風(fēng)濕血管炎會加速動脈粥樣硬化，還會增加心血管疾病的風(fēng)險。類風(fēng)濕病患者的皮膚薄弱，因此在術(shù)前備皮時要十分小心，防止術(shù)后感染和傷口愈合延遲等并發(fā)癥的發(fā)生。

術(shù)前暫時停藥仍然是一個有爭議的話題，也是目前臨床試驗的焦點之一。有人認為術(shù)前暫停使用免疫抑制劑和類固醇類藥物，可以減少傷口延遲愈合等并發(fā)癥[30]。然而在一項大樣本的研究中，持續(xù)使用與不使用或術(shù)前術(shù)后暫時停用甲氨蝶呤相比可以降低感染的發(fā)生率[31]。但目前對其他抗類風(fēng)濕藥物圍手術(shù)期管理的報道還很少。對抗腫瘤壞死因子-α抑制劑的使用仍然存在分歧，有人認為它會增加感染的風(fēng)險[32-34]。綜上，由于納入研究的人群不同以及手術(shù)方式不同，因此對于圍手術(shù)期是否停藥仍無定論。

3. 2 手術(shù)治療

3.2.1 滑膜切除術(shù)：在疾病的早期很少有人關(guān)注滑膜切除術(shù)的作用，因為通常只有到了疾病的晚期出現(xiàn)關(guān)節(jié)明顯畸形，患者才會考慮手術(shù)治療。Aho等[35]認為在疾病的早期滑膜切除術(shù)可以緩解關(guān)節(jié)疼痛，但尚缺乏遠期療效的證據(jù)。雖然滑膜切除術(shù)可能改變疾病的自然演進過程，但是它對關(guān)節(jié)的保護作用尚不清楚[36-38]。

3.2.2 類風(fēng)濕結(jié)節(jié)切除術(shù)：據(jù)報道20%～32%的患者存在無痛性類風(fēng)濕結(jié)節(jié)[1]，它是類風(fēng)濕病晚期表現(xiàn)之一[39]。Bibbo等[39]的一項研究顯示104名患者中43%存在類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，且在有術(shù)后并發(fā)癥組和無術(shù)后并發(fā)癥組間進行比較，其發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異，但類風(fēng)濕結(jié)節(jié)患者的術(shù)后并發(fā)癥較少。位于負重區(qū)的類風(fēng)濕結(jié)節(jié)可能引起疼痛、皮膚潰瘍及感染。手術(shù)切除結(jié)節(jié)的入路選擇除了要盡量減少周圍軟組織損傷，還要考慮解剖結(jié)構(gòu)、皮膚張力、是否位于負重區(qū)等因素。術(shù)后采取措施避免切口張力過大或切口受到摩擦，目的是為了促進切口愈合，減小瘢痕形成，尤其是選擇足底切口的時候更應(yīng)注意上述問題。足底切口術(shù)后不負重三個月，可以避免角化瘢痕的形成。

第一跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)已被廣泛采用治療類風(fēng)濕第一跖趾關(guān)節(jié)炎。Coughlin等[7]采用第一跖趾關(guān)節(jié)融合聯(lián)合第第二至第五跖骨頭切除術(shù)治療58例患足，經(jīng)長期隨訪90%的患者AOFAS評分結(jié)果優(yōu)良。認為跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)能恢復(fù)并維持趾力線，并提供足夠穩(wěn)定性而使其免受步態(tài)異常的影響，同時內(nèi)側(cè)柱負重能力的提高有助于防止外側(cè)柱再發(fā)畸形并保持足底脂肪墊的正常位置。Torikai等[40]對比研究第一跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)及跖趾關(guān)節(jié)成形術(shù)，發(fā)現(xiàn)跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)能有效減少外翻角和第一、五跖骨間夾角，對前足畸形矯正效果較好。Stevens等[3]也報道第一跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)能有效恢復(fù)前足力線及內(nèi)側(cè)柱的支持作用，改善前足負重。

3.2.4 第一跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)固定術(shù)：很多生物力學(xué)研究都在試圖尋找一種理想的內(nèi)固定方法以達到成功融合的目的。內(nèi)固定物包括拉力螺釘、髓內(nèi)釘、克氏針、U形釘、鎖定接骨板等[3]。由于類風(fēng)濕病患者的骨量通常不高，所以關(guān)節(jié)融合術(shù)可能不適用于年老體弱的患者。Hughes等認為第一跖趾關(guān)節(jié)融合失敗所致的不滿意率高于關(guān)節(jié)切除術(shù)，同時報道了未融合率為33%，這一結(jié)果高于其他文獻的報道。Coughlin等[7]的研究結(jié)果顯示由于使用內(nèi)固定接骨板和拉力螺釘使跖趾關(guān)節(jié)融合率高達100%。這種內(nèi)固定方式已被證明是最穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)。Hunt等[14]報道使用帶鎖鈦接骨板的跖趾關(guān)節(jié)未融合率高于不帶鎖接骨板。未來對內(nèi)固定接骨板設(shè)計的改進以及生物力學(xué)性能的研究可能有助于提高臨床滿意度。另外，第一跖趾關(guān)節(jié)融合的位置也是重要的問題，建議術(shù)中應(yīng)保持跖趾關(guān)節(jié)中立位，10°～15°外翻，20°～30°背屈[7]。一方面趾過度背屈會影響足趾抓地的能力，這將導(dǎo)致轉(zhuǎn)移性跖痛癥以及足趾背側(cè)與鞋襪的摩擦，另一方面過度跖屈又會加速趾間關(guān)節(jié)的退變，因此有必要進行跖趾關(guān)節(jié)融合。融合后趾間關(guān)節(jié)活動量代償性增加，應(yīng)力過度集中導(dǎo)致的趾間關(guān)節(jié)炎是常見的術(shù)后并發(fā)癥，長期研究發(fā)現(xiàn)雖然其發(fā)生率高達90%，但多數(shù)患者尚無癥狀[7,18]。

3.2.5 第一跖趾關(guān)節(jié)替代技術(shù)：目前對于第一跖趾關(guān)節(jié)替代手術(shù)的研究數(shù)量有限，包括跖骨截骨術(shù)[19]、Heuter-Mayo切除性關(guān)節(jié)成形術(shù)[41]、關(guān)節(jié)置換術(shù)[21,22]。Grondal等[41]開展了一項隨機對照試驗對比研究Heuter-Mayo切除性關(guān)節(jié)成形術(shù)與跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)，發(fā)現(xiàn)兩種術(shù)式在畸形復(fù)發(fā)率、前足外側(cè)應(yīng)力、步態(tài)分析參數(shù)、患者滿意率方面無統(tǒng)計學(xué)差異。Heuter-Mayo切除術(shù)保留了近節(jié)趾骨，維持了跖趾關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，同時又保留了近節(jié)趾骨的屈曲功能。但其研究的局限性在于納入樣本量少，檢驗效能不高。Rosenbaum等[14]的一項回顧性研究認為第一跖趾切除性關(guān)節(jié)成形術(shù)與關(guān)節(jié)融合術(shù)相比可以獲得較高的滿意度，但是在動態(tài)行走過程中的足部功能不及關(guān)節(jié)融合術(shù)。

3.2.6 第二至第五跖趾關(guān)節(jié)切除或保留手術(shù)：Coughlin等[7]通過長期隨訪研究認為第二至第五跖趾關(guān)節(jié)切除是類風(fēng)濕前足重建的標準方法。雖然應(yīng)該徹底減壓讓足底脂肪墊復(fù)位，但是切除范圍應(yīng)該根據(jù)每個患者自身特點決定。目前臨床上廣泛采用改良Hoffman術(shù)式，療效較好，并發(fā)癥率也較低。Nagashima等[44]報道采用改良Hoffman手術(shù)矯正前足畸形，疼痛緩解和畸形矯正率較高。Hulse等[45]報道跖骨頭切除術(shù)治療第二至第五趾畸形，手術(shù)簡單，臨床療效好，可緩解大部分患者的疼痛。Fowler等認為跖骨頭的不規(guī)則切除會導(dǎo)致疼痛復(fù)發(fā)。建議將跖骨重建成光滑的弧形，這有利于前足應(yīng)力的平均分布還可以避免畸形復(fù)發(fā)。Popelka等[46]報道采用第二、五跖骨頭切除術(shù)結(jié)合Lapidus融合治療類風(fēng)濕外翻，矯正效果理想，術(shù)后患者行走可無疼痛。第二至第五跖趾關(guān)節(jié)切除性成形術(shù)同樣具有良好療效。Tanaka等報道采用可吸收釘棒內(nèi)固定系統(tǒng)行第二至第五跖趾關(guān)節(jié)切除性關(guān)節(jié)成形術(shù)治療87例類風(fēng)濕前足畸形，平均隨訪7.7年顯示癥狀改善明顯，并發(fā)癥少。認為可吸收性植入物不僅提供堅強的固定，還避免二次手術(shù)取出內(nèi)固定，是較為安全有效的手術(shù)方法。

Barouk[23]認為第二至第五跖趾關(guān)節(jié)保留手術(shù)要求跖骨頭完整，可以通過跖骨Weil截骨術(shù)實現(xiàn)。Bolland等[47]報道采用第一跖趾關(guān)節(jié)融合聯(lián)合第二至第五跖骨Weil截骨術(shù)治療類風(fēng)濕前足畸形，平均隨訪26.2個月，88%病例治療效果好，有效減少了第二至第五跖骨頭的應(yīng)力，但跖痛癥的復(fù)發(fā)率為12%需要行翻修或跖趾關(guān)節(jié)切除術(shù)。Barouk等[19]報道采用趾Scarf截骨聯(lián)合第二至第五跖骨Weil截骨術(shù)治療類風(fēng)濕外翻畸形，畸形矯正效果好，且跖趾關(guān)節(jié)功能得到了保留，功能得到改善。對于畸形復(fù)發(fā)，保留跖趾關(guān)節(jié)翻修手術(shù)的選擇既要考慮盡量保留關(guān)節(jié)功能又要保證充分的翻修范圍。Krause等[14]報道對輕中度類風(fēng)濕前足畸形患者，行第一跖趾關(guān)節(jié)融合聯(lián)合保留第二至第五跖趾關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)松解術(shù)可以替代切除性關(guān)節(jié)成形術(shù)，且療效較好。跖骨頭切除后，必要時行趾伸肌腱的重建，解決跖骨短縮導(dǎo)致的趾伸肌腱松弛。

第二至第五跖趾關(guān)節(jié)手術(shù)入路有足底切口、足底和背側(cè)雙切口以及背側(cè)切口等。Kates等認為足底切口對跖骨頭暴露充分，有助于清除足底胼胝體，降低畸形復(fù)發(fā)率，但易形成足底角化瘢痕，影響切口愈合。背側(cè)切口可減少足底瘢痕形成及傷口延遲愈合并發(fā)癥的發(fā)生，有利于早期負重，治療滿意度較高[48]。

3.2.7 第二至第五趾矯形術(shù)：在跖趾關(guān)節(jié)矯正以后，第二至第五趾畸形的矯正相對簡單。輕度的錘狀趾畸形，可行閉合手法復(fù)位矯正或通過肌腱轉(zhuǎn)移術(shù)等軟組織平衡手術(shù)完成矯正。對于嚴重的畸形，可采用近趾間關(guān)節(jié)融合術(shù)或近節(jié)趾骨遠端切除術(shù)。無論選擇何種手術(shù)方式，建議術(shù)后第二至第五趾伸直位予克氏針持續(xù)固定3～6周。如果已行跖骨頭切除術(shù)，則使用克氏針聯(lián)合固定跖骨和趾骨。

綜上所述，類風(fēng)濕足的治療相對棘手，其中前足重建更為復(fù)雜和重要，需結(jié)合畸形嚴重程度以及患者個體情況決定治療方案。早診斷并堅持長期服用抗類風(fēng)濕藥物以及矯形支具的使用可以減輕癥狀，延緩疾病的發(fā)展。對于保守治療無效或者病情進展影響行走或生活質(zhì)量的患者可以考慮手術(shù)治療。手術(shù)治療的目的是矯正畸形、減輕癥狀、提高生活質(zhì)量、改善行走功能。術(shù)前應(yīng)進行充分評估及合理的圍手術(shù)期處理，以減少術(shù)后并發(fā)癥。對于不同畸形程度的患者選擇的手術(shù)方式不同。早期可以行滑膜切除術(shù)、軟組織重建術(shù)等，疾病晚期可以行關(guān)節(jié)融合術(shù)或關(guān)節(jié)成形術(shù)等。

基于目前對類風(fēng)濕前足畸形的認識，建議未來可以從以下幾方面開展進一步研究：①目前對類風(fēng)濕足的生物力學(xué)研究大多集中在前足靜力學(xué)，后期可開展前足重建動態(tài)力學(xué)的研究；②研究前足畸形程度與行走功能、癥狀的關(guān)系；③利用三維重建和數(shù)字測量技術(shù)對跖骨頭、籽骨等畸形或移位進行空間實際測量；④可根據(jù)定量的畸形程度和患者癥狀制定類風(fēng)濕前足畸形嚴重程度的分級標準，以指導(dǎo)手術(shù)方式的選擇；⑤對畸形矯正的要求進行定量規(guī)范，確定足畸形癥狀改善的標準；⑥開發(fā)個性化的矯形鞋、鞋墊、支具等；⑦開展針對預(yù)防重建術(shù)后足畸形復(fù)發(fā)的研究；⑧針對不同重建手術(shù)，開展多中心、大樣本的臨床隨機對照試驗，為循證醫(yī)學(xué)提供高質(zhì)量的證據(jù)。

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