趙大印 辛虹

子癇前期為產(chǎn)科常見(jiàn)而特有的妊娠并發(fā)癥，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦和圍生兒患病率和病死率升高的主要原因之一，其病因及發(fā)病機(jī)理尚未明確。近年來(lái)，越來(lái)越多的研究提示炎癥與免疫在子癇前期的發(fā)生、發(fā)展中起重要作用。炎癥激活的主要過(guò)程是血管內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂，而白細(xì)胞分化抗原可溶性CD40配體(soluble CD40 ligand，sCD40L)與可溶性細(xì)胞間粘附因子-1(soluble intercellular adhesion molecule-1，sICAM-1)是近年來(lái)新發(fā)現(xiàn)的兩種重要的免疫性炎癥因子，過(guò)度表達(dá)可以誘發(fā)內(nèi)皮細(xì)胞的激活與損傷，參與調(diào)節(jié)氧化應(yīng)激、血管炎癥與免疫等生理病理過(guò)程［1］。現(xiàn)有研究表明，sCD40L、sCD40L水平在高血壓患者體內(nèi)顯著升高，但較少用于子癇前期的相關(guān)研究［2］。為探討血漿中二者水平變化在子癇前期發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中的作用及其臨床檢測(cè)價(jià)值，本文對(duì)子癇前期患者血漿中sCD40L、sICAM-1的變化進(jìn)行測(cè)定并加以臨床分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 參照全國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校教材《婦產(chǎn)科學(xué)》［2］妊娠期高血壓疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，選擇2011年1至12月在河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院收治的的子癇前期患者80例，其中輕度子癇前期(mild preeclampsia，MPE)40例(MPE組)，重度子癇前期(severe preeclampsia，SPE)40例(SPE組)。同時(shí)隨機(jī)選取40例正常晚期孕婦為對(duì)照組，所選孕婦均無(wú)其他合并癥，孕前無(wú)高血壓、糖尿病、腎臟疾患等內(nèi)科合并癥，研究對(duì)象均為單胎、初產(chǎn)，均以剖宮產(chǎn)方式終止妊娠。

1.2 研究方法 所有孕婦入院后接受治療前空腹12 h于清晨取靜脈血5 ml，置于抗凝試管，3 000 r/min離心15 min分離血漿，－70℃冰箱保存待測(cè)。采用ELISA法分別檢測(cè)受試者血漿sCD40L、sICAM-1水平，sCD40L試劑盒美購(gòu)于美國(guó)ADL公司，sICAM-1試劑盒(BMS236)購(gòu)于Bender公司，按照試劑盒說(shuō)明書嚴(yán)格操作。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，指標(biāo)間相互關(guān)系采用直線相關(guān)性分析(Pearson檢驗(yàn))，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 子癇前期患者(MPE組+SPE組)年齡19～35歲，平均年齡(28±4)歲，平均孕周(35±2.5)周;對(duì)照組孕婦平均年齡(28±4)歲，平均孕周(37.8±3.3)周。MPE組與SPE組患者的血壓均較對(duì)照組明顯增加(P＜0.05)，且SPE組的收縮壓明顯高于MPE組(P＜0.05);3組孕婦的孕周、年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 3組研究對(duì)象一般情況比較n=40，±s

表1 3組研究對(duì)象一般情況比較n=40，±s

注:與對(duì)照組比較，*P ＜0.01;與 MPE 組比較，#P ＜0.05

組別 年齡(歲) 孕周(周) 收縮壓(mm Hg) 舒張壓(mm Hg)28 ±4 37.8 ±3.3 110 ±14 77 ±8 MPE 組 27±5 37.3±1.4 152±8* 97±8*SPE 組 27±5 36.7±2.2 168±12*# 104±10對(duì)照組*

2.2 3組血漿sCD40L、sICAM-1檢測(cè)結(jié)果 MPE和SPE組的血漿sCD40L、sICAM-1均明顯高于對(duì)照組(P ＜0.05)，而且SPE組和MPE組比較兩指標(biāo)亦明顯升高 (P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 3組研究對(duì)象血漿sCD40L、sICAM-1檢測(cè)結(jié)果n=40，±s

表2 3組研究對(duì)象血漿sCD40L、sICAM-1檢測(cè)結(jié)果n=40，±s

注:與對(duì)照組比較，*P ＜0.05;與 MPE 組比較，#P ＜0.05

組別 sCD40L(ng/ml) sICAM-1(ng/ml)3.12 ±1.65 547 ±272 MPE 組 7.69 ±2.04* 936 ±294*SPE 組 10.83 ±2.69*# 1 445 ±326*#對(duì)照組

2.3 相關(guān)性分析 將3組孕婦血漿sCD40L、sICAM-1水平分別進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果表明輕、重度子癇前期組孕婦血漿sCD40L與sICAM-1水平均呈正相關(guān)(r=0.625，r=0.714;P＜0.01)，而對(duì)照組孕婦血漿sCD40L與sICAM-1無(wú)明顯相關(guān)性(r=0.189，P ＞0.05)。

3 討論

子癇前期是于妊娠20周后發(fā)生的全身多系統(tǒng)、多器官功能紊亂，主要病理變化為全身小動(dòng)脈痙攣，中心環(huán)節(jié)是血管內(nèi)皮細(xì)胞功能損傷?，F(xiàn)認(rèn)為炎癥、氧化應(yīng)激反應(yīng)、血小板過(guò)度活化所致高凝狀態(tài)等可能是造成內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙重要因素［3］。CD40L是腫瘤壞死因子超家族成員之一，激活后以sCD40L形式存在于血液中，參與體內(nèi)的體液免疫、炎癥、血管發(fā)生、動(dòng)脈粥樣硬化等多種病理生理過(guò)程。研究發(fā)現(xiàn)，子癇前期的發(fā)生與sCD40L的激活有關(guān)［4］。ICAM-1是細(xì)胞粘附因子中免疫球蛋白超家族成員，其生物學(xué)作用主要是維持完整的血管內(nèi)皮細(xì)胞單層結(jié)構(gòu)，ICAM-1主要表達(dá)在細(xì)胞膜表面和基質(zhì)中，在于血液中以可溶性形式sICAM-1存在。有研究表明，sICAM-1水平在子癇前期患者臨床癥狀出現(xiàn)前3～15周明顯增高。本研究對(duì)子癇前期患者血漿中sCD40L、sICAM-1的變化進(jìn)行測(cè)定并加以臨床分析，結(jié)果表明，子癇前期孕婦血漿中sCD40L、sICAM-1水平明顯升高，可能參與了子病前期的發(fā)病機(jī)制，并導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能損傷。血漿sCD40L與sICAM-1水平與子癇前期的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。

3.1 sCD40L與子癇前期的相關(guān)性 目前認(rèn)為子癇前期的發(fā)病過(guò)程分為兩階段:胎盤血液灌注減少，為病理變化形成過(guò)程的第一階段;全身血管內(nèi)皮損傷，各器官受損，孕婦逐漸出現(xiàn)各種臨床癥狀為第二階段［5］，其中血管內(nèi)皮細(xì)胞功能損傷是病理過(guò)程的中心環(huán)節(jié)。CD40L是腫瘤壞死因子受體超家族Ⅱ型跨膜糖蛋白，是CD40的天然配體，以無(wú)活性的形式大量于CD+4 T淋巴細(xì)胞、血小板、單核細(xì)胞中。當(dāng)細(xì)胞被5＇-二磷酸腺苷(ADP)、凝血酶和膠原等激活后，無(wú)活性的CD40L可迅速生成一個(gè)具有生物活性、可溶性的三聚體片段，既為sCD40L。有研究證實(shí)血循環(huán)中95%以上的sCD40L來(lái)源于激活的血小板。已有研究顯示，子癇前期與sCD40L的激活有關(guān)［4］。sCD40L具有很強(qiáng)的生物活性，sCD40L過(guò)度表達(dá)導(dǎo)致炎性因子、炎癥趨化因子、基質(zhì)金屬蛋白酶以及選擇素類的增加［6］。誘發(fā)內(nèi)皮細(xì)胞的激活與損傷，參與調(diào)節(jié)氧化應(yīng)激、血管炎癥與免疫等生理病理過(guò)程，在子癇前期的發(fā)生發(fā)展中起著非常重要的作用。

子癇前期患者CD+4T淋巴細(xì)胞因子占優(yōu)勢(shì)，其促使中性粒細(xì)胞黏附在血管內(nèi)皮上，可引起血管內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂。內(nèi)皮細(xì)胞功能受損是子癇前期、子癇的發(fā)病基礎(chǔ)。研究表明，子癇前期是母體對(duì)妊娠的一種過(guò)度性炎癥反應(yīng)，血管內(nèi)皮損傷是由白細(xì)胞、血小板、凝血系統(tǒng)等多種因素共同參與的血管內(nèi)過(guò)度性炎性反應(yīng)的一部分［7］。sCD40L在介導(dǎo)血栓形成、炎性反應(yīng)、平滑肌細(xì)胞增殖及血管重構(gòu)中起關(guān)鍵作用。sCD40L水平升高促進(jìn)單核細(xì)胞活性氧(ROS)的產(chǎn)生，增加血小板的聚集，促進(jìn)黏附分子如血管間黏附分子、E-選擇素等的產(chǎn)生，參與血管內(nèi)皮的損傷，同時(shí)sCD40L可刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞和巨噬細(xì)胞釋放細(xì)胞因子IL-1、IL-6、IL-8、IL-12及TNF，這是導(dǎo)致局部血栓形成的關(guān)鍵因素。微血栓形成是子癇前期發(fā)生的早期病變改變，出現(xiàn)微血栓的時(shí)間越早，病情變化越快，對(duì)母胎健康的危害越大。同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)子癇前期產(chǎn)生過(guò)多的TNF-α?xí)?dǎo)致滋養(yǎng)細(xì)胞凋亡增加，滋養(yǎng)細(xì)胞侵入螺旋動(dòng)脈能力受損，胎盤植入不足引起缺血、缺氧，引發(fā)子癇前期的發(fā)生。本研究顯示子癇前期孕婦血漿中sCD40L水平較對(duì)照組明顯增高，與Darmochwal-Kolarz［8］等的研究結(jié)果一致。CD40淋巴細(xì)胞所表達(dá)的sCD40L能與內(nèi)皮細(xì)胞上的CD加結(jié)合，觸發(fā)體內(nèi)的炎癥反應(yīng)，并導(dǎo)致血小板的過(guò)度激活和內(nèi)皮細(xì)胞的損傷。

3.2 血漿sICAM-1水平變化參與子癇前期的病理?yè)p傷過(guò)程細(xì)胞間粘附因子-1(ICAM-1，又稱CD54)是細(xì)胞粘附因子中免疫球蛋白超家族成員，主要表達(dá)在細(xì)胞膜表面和基質(zhì)中，在血液中以可溶性形式sICAM-1存在。受細(xì)胞因子IL-1、IL-6、TNF-α、TNF-γ等誘導(dǎo)表達(dá)，其生物學(xué)作用主要是維持完整的血管內(nèi)皮細(xì)胞單層結(jié)構(gòu)，增強(qiáng)白細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞的粘附作用，誘導(dǎo)白細(xì)胞穿過(guò)血管壁，參與血管炎癥的發(fā)生、發(fā)展，是反映血管損傷、內(nèi)皮細(xì)胞炎癥的重要因子。檢測(cè)血清中sICAM-1水平可反映內(nèi)皮細(xì)胞的活性狀態(tài)。國(guó)外關(guān)于子癇前期患者血清中黏附分子的研究越來(lái)越多，有研究表明，sICAM-1水平在子癇前期患者臨床癥狀出現(xiàn)前3～15周明顯增高。由于ICAM-1表達(dá)增高，造成內(nèi)皮細(xì)胞損傷。子癇前期發(fā)生時(shí)白細(xì)胞表面的淋巴細(xì)胞功能相關(guān)抗原-1(LFA-1)、極近活化抗原-4(VLA-4)表達(dá)增強(qiáng)，并與內(nèi)皮細(xì)胞表面的sICAM-1親和力增強(qiáng)，內(nèi)皮細(xì)胞大量表達(dá)粘附因子，促進(jìn)白細(xì)胞活化，白細(xì)胞進(jìn)一步釋放細(xì)胞因子介導(dǎo)炎性反應(yīng)，直接或間接造成內(nèi)皮細(xì)胞功能失調(diào)和損傷，使其單層結(jié)構(gòu)被破壞，機(jī)體血管通透性增加，體液蛋白外滲，血管舒張因子減少，收縮因子增加，血管收縮，發(fā)生妊娠期高血壓疾病的病理生理改變，臨床上便出現(xiàn)高血壓、蛋白尿、水腫。此外，當(dāng)血管內(nèi)皮細(xì)胞受損時(shí)內(nèi)皮下膠原暴露，還可以激活凝血途徑，引起血小板聚集增強(qiáng)，從而影響微循環(huán)的血流灌注，使組織缺氧加重，進(jìn)而引發(fā)或促進(jìn)子癇前期的發(fā)生，發(fā)展，使患者病情加重。Portelinha等［9］在研究中發(fā)現(xiàn)有子癇前期病史的女性血漿sICAM-1水平較無(wú)子癇前期病史女性顯著升高。在本研究中，測(cè)量結(jié)果發(fā)現(xiàn)子癇前期患者sICAM-1水平明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)，而且隨疾病的加重而逐漸增高。提示子癇前期存在內(nèi)皮細(xì)胞損害及血管壁的炎癥，sICAM-1的水平升高客觀地反映了患者體內(nèi)內(nèi)皮細(xì)胞的損傷程度，可以認(rèn)為sICAM-1是監(jiān)測(cè)子癇前期患者內(nèi)皮細(xì)胞損傷和功能障礙的敏感指標(biāo)

3.3 子癇前期患者血漿sCD40L與sICAM-1水平的相關(guān)性本研究中子癇前期患者血漿sCD40L與sICAM-1水平變化呈明顯正相關(guān)。提示sCD40L能通過(guò)促進(jìn)TNF-α、IL-6、IL-8、IL12等的分泌和表達(dá)間接誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞ICAM-1表達(dá)增強(qiáng)，血漿sIACM-1含量升高［10，11］。子癇前期時(shí)各種原因引起胎盤缺血缺氧以及局部免疫反應(yīng)增強(qiáng)，釋放大量炎癥趨化因子，損害內(nèi)皮細(xì)胞功能，血管通透性增加，可使血管舒縮因子、促凝抗凝因子失衡，導(dǎo)致患者全身小動(dòng)脈痙攣，引發(fā)子癇前期的一系列臨床癥狀。

綜上所述，sCD40L與sICAM-1不僅參與了子癇前期的發(fā)病過(guò)程，而且隨疾病的加重而逐漸增高。檢測(cè)血漿sCD40L與sICAM-1水平的變化不僅可反映出內(nèi)皮細(xì)胞的活性狀態(tài)，而且對(duì)預(yù)測(cè)子癇前期的發(fā)生、發(fā)展有重要的臨床價(jià)值。

1 RizviI M，Pathak D，F(xiàn)reedman JE，et al.CD40-CD40 ligand interactions in oxidative stress，inflammation and vascular disease.Trends Mol Med，2008，14:530-538.

2 樂(lè)杰主編.婦產(chǎn)科學(xué).第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009.92-99.

3 George EM，Granger JP.Recent insights into the pathophysiology of preeclampsia.Expert Rev Obstet Gynecol，2010，5:557-566.

4 Lukanov TH，Bojinova SI，Emin AL，et al.Upregulation of the CD40-CD40 ligand system in preeclampsia.Gynaecol Obstet，2009，105:257-260.

5 Roberts JM，Grammill HS.Preeclampsia:recent insights.Hypertension，2005，46:1243-1249.

6 Santilli F，Basili S，F(xiàn)erroni P，et al.CD40/CD40L system and vascular disease.Intern Emerg Med，2007，2:256-268.

7 Qin W，Zhan Y，Ye YH，et al.Associasion between plasma levels of leukocyte differentiation antigens CD40/CD40 ligand and kidney damage in preeclamptic patients.Chin J Obstet Gynecol，2011，46:582-586.

8 Darmochwal-Kolarz D，Kolarz B，Surdacka A，et al.The expression and concentration of CD40 ligand in normal pregnancy and pre-eclampsia.Reprod Immunol，2009，79:215-219.

9 Portelinha A，Belo L，Tejera E，et al.Adhesion molecules(VCAM-1 and ICAM-1)and C-reactive protein in women with history of preeclampsia.Acta Obstet Gynecol Scand，2008，87:969-971.

10 Viallard JF，Solanilla A，Grauthier B，et al.Increased soluble and platelet-associatedCD40 ligand in essential thrombocythemia and reactive thrombocytosis.Blood，2002，99:2612-2614.

11 Li L，Li P，Yang YQ，et al.sCD40L，sP-selectin and sICAM-1 plasma levels in nasopharyngeal carcinoma.Sichuan Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban，2009，40:513-516.