馬秀芬 王義圍 馮玉梅 王燁 平芬

原發(fā)性高血壓是導(dǎo)致老年人動(dòng)脈硬化及進(jìn)一步引起心腦血管病的重要危險(xiǎn)因素，早期發(fā)現(xiàn)及治療動(dòng)脈硬化可起到保護(hù)其心、腦、腎等靶器官的作用。脈壓指數(shù) (pulse pressure index，PPI)和踝臂指數(shù) (ankle-brachial index，ABI)是臨床常用的評價(jià)動(dòng)脈硬化的指標(biāo)，PPI是反映大動(dòng)脈彈性功能的可靠指標(biāo)，ABI是評估動(dòng)脈結(jié)構(gòu)變化的重要方法。目前國內(nèi)外對高血壓患者血壓晝夜節(jié)律與PPI及ABI的關(guān)系報(bào)道甚少。本文研究老年高血壓患者晝夜血壓節(jié)律對PPI及ABI的影響，旨在為老年高血壓患者合理降壓恢復(fù)血壓節(jié)律、防治動(dòng)脈硬化、保護(hù)靶器官功能提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年7月至2011年6月在承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院老年病科住院的年齡≥65歲的原發(fā)性高血壓患者283例，最大年齡90歲，平均年齡(76.49±5.44)歲。所有研究對象均符合2010中國高血壓防治指南老年高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，即年齡≥65歲，血壓持續(xù)升高或3次以上非同日坐位收縮壓(SBP)≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和(或)舒張壓(DBP)≥90 mm Hg。并通過詢問病史、進(jìn)行全面體格檢查及相關(guān)輔助檢查排除繼發(fā)性高血壓及動(dòng)脈炎等周圍血管病。

1.2 方法

1.2.1 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測:所有患者應(yīng)用日本TM2430EX型攜帶式袖帶法全自動(dòng)血壓監(jiān)測儀進(jìn)行24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測，袖帶縛于受試者左上臂，日間(6∶00 ～22∶00)及夜間(22∶00 ～ 次日6∶00)分別間隔15 min、30 min自動(dòng)測量血壓1次，24 h有效讀數(shù)＞85%為合格，否則隔日重測。觀察參數(shù)包括24 h平均收縮壓(24 h SBP)、24 h平均舒張壓(24 h DBP)、日間平均收縮壓(d SBP)、日間平均舒張壓(d DBP)、夜間平均收縮壓(n SBP)、夜間平均舒張壓(n DBP)及夜間血壓下降率(%)［SYS=(日間血壓均值－夜間血壓均值)/日間血壓均值 ×100%］。據(jù)SYS判斷血壓晝夜節(jié)律，即10% ～20%為杓型，＜10%為非杓型，＞20%為超杓型，夜間血壓高于日間血壓為反杓型［1］。

1.2.2 病例分組:將入選患者依據(jù)血壓晝夜節(jié)律分為杓型組(n=68)、非杓型組(n=100)、反杓型組(n=79)及超杓型組(n=36)。4組年齡、體重指數(shù)(BMI)、吸煙史、病程及血生化指標(biāo) GLU、TC、TG、LDL-C、HDL-C、Cr、BUN 檢查結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。見表1。

表1 研究對象一般資料及血生化指標(biāo)比較±s

表1 研究對象一般資料及血生化指標(biāo)比較±s

指標(biāo) 杓型組(n=68)非杓型組(n=100)反杓型組(n=79)超杓型組(n=36)F值 P值75±6 77±5 7±5 76±5 1.054 0.371 BMI(kg/m2) 24.3 ±3.0 25.2 ±3.5 25.2 ±3.1 25.1 ±2.3 1.036 0.523吸煙史(年) 10±5 6±4 9±8 8±4 0.526 0.665病程(年) 12±10 12±10 11±9 7±5 1.418 0.241 GLU(mmol/L) 6.1 ±1.6 6.6 ±2.2 6.0 ±2.4 6.9 ±2.3 1.006 0.393 TC(mmol/L) 4.8 ±1.5 4.9 ±1.3 4.9 ±1.6 4.5 ±1.1 0.508 0.677 TG(mmol/L) 1.6 ±0.8 1.6 ±0.7 1.6 ±0.8 1.6 ±0.9 0.085 0.968 LDL-C(mmol/L) 2.8 ±1.0 3.1 ±1.1 2.8 ±0.7 3.0 ±0.8 1.142 0.335 HDL-C(mmol/L) 1.6 ±0.9 1.7 ±0.8 1.7 ±0.9 1.6 ±0.8 0.137 0.937 Cr(μmol/L) 84±31 83±30 78±26 75±27 0.621 0.600 BUN(mmol/L)年齡(歲)6.5 ±2.2 6.3 ±2.4 6.2 ±2.4 5.7 ±1.3 0.553 0.647

1.2.3 PPI計(jì)算:PPI=(24 h SBP －24 h DBP)/24 h SBP。

1.2.4 ABI測定:由受過專門培訓(xùn)的專業(yè)人員采用英國亨特萊RD2型多普勒超聲血流檢測儀測定ABI。測量前讓受檢者在合適的室溫下(不感覺寒冷)仰臥休息10 min，之后測量雙側(cè)上臂血壓，取高值作為肱動(dòng)脈壓(兩側(cè)血壓差值小于10 mm Hg);測量雙側(cè)脛后及足背動(dòng)脈血壓，取最高值為踝動(dòng)脈壓。ABI=踝動(dòng)脈壓/肱動(dòng)脈壓，取兩側(cè)低值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。ABI 1.0～1.29 為正常，≤0.90 為異常，0.91 ～0.99 為臨界值，≥1.30提示動(dòng)脈不可壓縮［2］。

1.2.5 血生化指標(biāo)測定:晨起空腹抽取肘靜脈血，用奧林巴斯AU640型全自動(dòng)生化分析儀測定血糖(GLU)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白-膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白-膽固醇(HDL-C)、肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用方差分析，組間兩兩比較用LSD-t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究對象動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測結(jié)果及PPI、ABI比較 杓型組24 h SBP、24 h DBP、d SBP、d DBP 與其他各組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P ＞0.05)，但杓型組n SBP、n DBP及SYS與非杓型組、反杓型組、超杓型組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。反杓型組PPI＞非杓型組＞超杓型組＞杓型組(P ＜0.05);杓型組ABI=超杓型組＞非杓型組＞反杓型組 (P＜0.01)。見表2。

表2 4組24 h血壓監(jiān)測參數(shù)及PPI、ABI值±s

表2 4組24 h血壓監(jiān)測參數(shù)及PPI、ABI值±s

參數(shù) 杓型組 非杓型組 反杓型組 超杓型組 F值 P值24 h SBP(mm Hg)140±13 147±22 141±19 135±19 1.066 0.369 24 h DBP(mm Hg) 75±7 81±11 80±10 82±11 1.949 0.128 d SBP(mm Hg) 144±12 148±22 140±19 144±20 0.748 0.527 d DBP(mm Hg) 77±7 86±14 80±10 86±11 1.760 0.160 n SBP(mm Hg) 124±13 142±11 149±11 111±15 18.54 0.000 n DBP(mm Hg) 66±7 77±12 82±8 68±10 9.502 0.000 SYS(%) 14.4 ±3.0 4.4 ±2.6 －6.5 ±4.4 22.7 ±3.5 274.74 0.000 ABI 1.05 ±0.20 0.90 ±8.13 0.78 ±0.20 1.01 ±0.18 15.23 0.000 PPI 0.39 ±0.01 0.47 ±0.03 0.50 ±0.04 0.41 ±0.0212.01 0.023

3 討論

高血壓是老年人最常見疾病，2010中國高血壓防治指南指出，我國60歲及以上人群高血壓的患病率為49%，且老年高血壓發(fā)生靶器官損害并發(fā)冠心病、腦血管病、腎功能不全等心血管事件多，病死率高。高血壓靶器官損害的基礎(chǔ)是血管損害導(dǎo)致的動(dòng)脈硬化，盡早防治動(dòng)脈硬化，可減少心腦血管事件發(fā)生率。引起動(dòng)脈硬化的因素較多，如年齡、吸煙、高血壓、糖尿病、血脂異常等，本研究均衡了各組間上述指標(biāo)排除其他可能導(dǎo)致動(dòng)脈硬化的因素，單獨(dú)就老年高血壓患者晝夜血壓節(jié)律與反映動(dòng)脈硬化的指標(biāo)PPI及ABI的關(guān)系進(jìn)行研究。

早在動(dòng)脈管腔出現(xiàn)明顯狹窄或閉塞性病變之前，其管壁即已發(fā)生功能及(或)結(jié)構(gòu)改變。臨床研究表明PPI和ABI分別為反映大動(dòng)脈彈性功能及結(jié)構(gòu)改變的重要指標(biāo)，可及早預(yù)測高血壓患者心腦血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)［3－5］。PPI是24 h平均脈壓的比值，在評價(jià)血管硬化的危險(xiǎn)程度和嚴(yán)重程度方面更為客觀，能同時(shí)反映血管固有順應(yīng)性和動(dòng)態(tài)順應(yīng)性。0＜PPI＜1，越接近1其血管順應(yīng)性越小、硬化程度越嚴(yán)重。ABI是動(dòng)脈硬化無創(chuàng)檢測的重要方法之一，可準(zhǔn)確反映下肢動(dòng)脈結(jié)構(gòu)變化，與下肢動(dòng)脈造影相比，ABI具有很高的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性。ABI閾值定義為0.90時(shí)，ABI的陽性預(yù)測率為90%，陰性預(yù)測率為99%，總的準(zhǔn)確率為98%［6］。

正常人24 h血壓有明顯的晝夜節(jié)律變化，動(dòng)態(tài)血壓曲線呈“雙峰一谷”的長柄杓型，這種晝夜節(jié)律對適應(yīng)機(jī)體活動(dòng)、保護(hù)心血管起著重要的作用。老年高血壓患者晝夜血壓節(jié)律異常者多，本研究283例患者有215例失去正常杓型節(jié)律，占75.97%，其中非杓型占35.34%、反杓型占27.92%、超杓型占12.72%。各組PPI反杓型組＞非杓型組＞超杓型組＞杓型組(P＜0.05);ABI杓型組與超杓型組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，但杓型組 ＞ 非杓型組 ＞ 反杓型組(P ＜0.01)。此結(jié)果表明血壓晝夜節(jié)律減弱、消失或逆轉(zhuǎn)易加速動(dòng)脈硬化，且不同節(jié)律對動(dòng)脈影響不同，反杓型患者動(dòng)脈受損程度最嚴(yán)重，其余由大到小依次為非杓型組、超杓型組、杓型組。血壓晝夜節(jié)律異常導(dǎo)致動(dòng)脈硬化的原因可能與夜間血壓持續(xù)增高使血管系統(tǒng)長時(shí)間處于高水平血壓負(fù)荷，導(dǎo)致動(dòng)脈血管的更大牽拉，加快彈力纖維的退行性變，使血管功能和結(jié)構(gòu)損害而發(fā)生動(dòng)脈硬化。其次，血壓晝夜節(jié)律異常者常有持續(xù)交感活性的增高，這一變化進(jìn)一步激活了交感神經(jīng)活性和腎素-血管緊張素系統(tǒng)，血管緊張素Ⅱ直接刺激心血管細(xì)胞，引起損害［7］。還可能與炎性反應(yīng)損傷血管內(nèi)皮功能有關(guān)［8］。本研究顯示超杓型組及杓型組患者雖然動(dòng)脈功能受損程度前者大于后者，但結(jié)構(gòu)受損程度比較兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，可能和夜間血壓下降的保護(hù)作用有關(guān)，但夜間血壓的過度下降會(huì)造成心腦等重要臟器低灌注，易發(fā)生缺血性事件，在臨床上亦應(yīng)引起注意。

本研究結(jié)果說明老年高血壓患者血壓晝夜節(jié)律異常對動(dòng)脈功能及結(jié)構(gòu)產(chǎn)生重要影響，促進(jìn)動(dòng)脈硬化的發(fā)生發(fā)展，進(jìn)而導(dǎo)致靶器官損害。提示臨床工作者，老年高血壓患者良好的血壓控制，不僅要將血壓降至正常范圍，同時(shí)還應(yīng)采取措施恢復(fù)或保持其正常的血壓晝夜節(jié)律，從而更有效的降低靶器官損害減少其心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量和生存率，改善預(yù)后。

1 張維忠，施海明，王瑞冬，等.動(dòng)態(tài)血壓參數(shù)正常參照值協(xié)作研究.中華心血管病雜志，1995，23:325-328.

2 Hirsch AT，Haskal ZJ，Hertzer NR，et al.Acc/AHA 2005 Practice Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease(10wer extremity，renal，mesenteric，and abdominal aortic).Circulation，2006，113:e463-654.

3 張玲，田家瑋，符穎.脈壓指數(shù)與頸動(dòng)脈粥樣硬化程度的相關(guān)性.中國老年學(xué)雜志，2010，8:2120-2122.

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5 沈莉蘊(yùn).老年高血壓患者踝臂指數(shù)與頸動(dòng)脈粥樣硬化的相關(guān)性.上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，5:518-519.

6 王寧，余振球.高血壓患者血壓變異性與肱踝脈搏波傳導(dǎo)速度的關(guān)系研究.中國全科醫(yī)學(xué)，2012，15:851-853.

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