董青偉 畢晶 張麗

肺炎鏈球菌是社區(qū)獲得性肺炎的病原菌之一，也是重癥肺炎的主要病原之一，是導致嬰幼兒死亡的呼吸道主要病原菌，對兒童健康造成一定威脅。據世界衛(wèi)生組織估計2005年全球每年約有160萬例兒童死于肺炎鏈球菌感染，其中70～100萬例為5歲以下兒童，2歲以下的病死率尤其高，多發(fā)生在發(fā)展中國家［1］。近年來由于抗生素的廣泛應用，在部分嚴重社區(qū)獲得性肺炎鏈球菌肺炎被治愈的同時，肺炎鏈球菌的耐藥菌株也在逐年增加。由于各地區(qū)應用抗生素不同，因此各地區(qū)肺炎鏈球菌耐藥率亦不相同，給治療帶來一定困難。本文對保定地區(qū)我院住院的肺炎鏈球菌肺炎患兒的痰液標本的藥敏變化進行分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本資料為回顧性資料，來源于2008年至2010年本院住院的患兒236例，其中男109，女127;2個月～1歲65例;～3歲87例;～10歲84例。2008年63例;2009年89例;2010年84例。診斷標準:全部病例符合《兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南》的肺炎診斷標準［2］，并且外周血白細胞及分類、C-反應蛋白、降鈣素原符合細菌感染，并在此基礎上痰培養(yǎng)顯示肺炎鏈球菌生長。

1.2 痰液標本采集方法 首先采用0.9%氯化鈉溶液對患兒的口腔及鼻腔進行清潔，然后用負壓吸引器，連接一次性吸痰管深部吸引痰液，立即置無菌消毒管內送檢。

1.3 細菌培養(yǎng)及藥敏試驗方法 將痰液標本接種于血瓊脂平板培養(yǎng)基上(鄭州安圖培養(yǎng)基)，置CO2孵育箱，37℃培養(yǎng)18～24 h。選取菌落邊緣隆起、有草綠色溶血環(huán)、呈臍窩狀的菌株進行涂片，顯示革蘭氏陽性雙球菌，在做Optochin實驗、膽汁溶菌試驗陽性，鑒定為肺炎鏈球菌。藥敏試驗采用最小抑菌濃度，根據美國臨床實驗室標準化協(xié)會(CLSI)2007版判斷標準，判斷標準分為敏感、中介、耐藥。

1.4 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 236例肺炎鏈球菌肺炎患兒藥敏情況 見表1。

2.2 2008與2011年肺炎鏈球菌對各種抗生素的耐藥率變化比較 見表2。

表1 236例肺炎鏈球菌肺炎患兒藥敏情況表 株(%)

表2 2008至2011年肺炎鏈球菌對各種抗生素的耐藥率變化比較例(%)

3 討論

肺炎鏈球菌是嬰幼兒社區(qū)獲得性肺炎的主要條件致病原菌。也是出生后20 d后小兒各年齡期社區(qū)獲得性肺炎的首要細菌疾病。肺炎鏈球菌肺炎在重癥肺炎中比例達50%，在致死肺炎中可能跟高。中華醫(yī)學會兒科分會和中華預防醫(yī)學會共同發(fā)起并組織專家編寫了《兒童肺炎鏈球菌性疾病防治技術指南》［2］，以共同應對肺炎鏈球菌性疾病對兒童健康的挑戰(zhàn)。世界衛(wèi)生組織推薦肺炎鏈球菌蛋白結合疫苗優(yōu)先納入國家免疫規(guī)劃項目中［3］。這足以說明我國對肺炎鏈球菌感染的重視。近年來由于抗生素的廣泛應用，及不合理使用，導致了肺炎鏈球菌的耐藥菌株不斷增加。為了規(guī)范肺炎鏈球菌肺炎的合理治療。因此有必要了解肺炎鏈球菌的藥敏情況以減少重癥肺炎的病死率。

本文對我院住院的肺炎患兒痰培養(yǎng)結果顯示肺炎鏈球菌的藥敏結果進行了回顧性分析。因我院為保定市惟一所專科兒童醫(yī)院，擔負著全市及各縣兒科疾病的診療工作。因此此分析結果基本可代表本市兒童肺炎鏈球菌藥敏情況。

本文對我院236肺炎鏈球菌肺炎患兒痰培養(yǎng)藥敏回顧性分析發(fā)現，β-內酰胺類抗生素中肺炎鏈球菌對青霉素敏感率僅為13.5%以上。高于石燕華等［4］報道的溫州育英兒童醫(yī)院下呼吸道肺炎鏈球菌的敏感率，低于吳建寧等［5］報道的福建廈門婦幼保健院2007至2009兒科及新生兒病區(qū)呼吸道感染肺炎鏈球菌的敏感率。在大環(huán)內酯類抗生素中，肺炎鏈球菌對紅霉素敏感率僅為15.4%。因此對本地區(qū)來說，小兒肺炎鏈球菌肺炎青霉素、紅霉素均不能作為經驗治療的一線藥物首選。頭孢類抗生素的敏感率高于青霉素、紅霉素，而二、三代頭孢類抗生素敏感率又高于一代頭孢類抗生素。頭孢曲松敏感率61.5%，頭孢噻肟敏感率44.3%，綜合國內其他的地區(qū)文獻報道，各地敏感率有差異。因此本文認為本地區(qū)肺炎鏈球菌肺炎的初始治療應首選三代頭孢類抗生素尚是可行的。

表2～3結果顯示肺炎鏈球菌對部分藥物的耐藥率也在逐年發(fā)生著變化。從逐年藥敏率變化看，頭孢噻肟、頭孢曲松及阿奇霉素耐藥菌率逐年增加。分析其原因考慮不合理的濫用抗生素是導致細菌耐藥性產生的主要原因。這三種抗生素近年來由于副作用較少應用越來愈普遍，同時大量的門診患者靜脈滴注抗生素的使用劑量、使用方法均不規(guī)范，導致耐藥率逐年增加，甚至呈多重耐藥的發(fā)生。阿奇霉素由于無需做過敏試驗更是基層所有感染性疾病的使用首選，使得耐藥菌株增加明顯。萬古霉素目前尚沒有耐藥菌株，美羅培南耐藥率也很低，考慮與應用機會少有關。因此臨床應加強該種藥的使用管理，嚴格掌握使用標準，延緩耐藥菌株的產生。

以上結果顯示，肺炎鏈球菌耐藥情況較嚴重，部分菌株顯示多重耐藥率，提示藥物間耐藥率有一定關聯(lián)，可能與多種藥物共同應用有關，也可能是藥物間耐藥率可互相傳遞。因此合理使用抗菌素是當前臨床有效地控制肺炎鏈球菌肺炎的關鍵。由于藥物的耐藥率各地區(qū)也有一定差異，因此對于小兒肺炎鏈球菌感染應根據本地區(qū)實際情況，結和藥敏試驗后合理用藥，這樣才能避免多重耐藥菌株的發(fā)生。

1 Wold Health Organization.Pneumococcal conjugated vaccine for childhood immunization-WHO position paper.Weekly Epidemiol Rec，2007，82:93-104.

2 中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組，《中華兒科雜志》編輯委員會.兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南(試行).2007，45:83-90.

3 陸權，秦炯.重視兒童肺炎鏈球菌性疾病.中華兒科雜志，2010，48:85-86.

4 石燕華，李昌崇，張海鄰，等.2005至2009年溫州育英兒童醫(yī)院下呼吸道感染患兒肺炎鏈球菌耐藥性分析.中國實用兒科雜志，2011，26:582-586.

5 吳建寧，黃革玲，林健，等.95株小兒呼吸道感染肺炎鏈球菌的耐藥性研究.中國衛(wèi)生檢驗雜志，2010，20:1429-1430.