付海峰 吳漢青 賀德華 許安榮 張華 李桂中

·短篇論著·

胰腺外傷30例的手術(shù)時(shí)機(jī)與方式分析

付海峰 吳漢青 賀德華 許安榮 張華 李桂中

近年來，胰腺外傷發(fā)生率不斷增加，雖然對胰腺外傷的診療有很大進(jìn)步，但對不同程度的胰腺損傷或合并其他臟器的損傷的治療及手術(shù)時(shí)機(jī)、術(shù)式還存在爭論。筆者對2005年1月至2011年1月收治的30例胰腺外傷患者的臨床資料進(jìn)行分析，對胰腺外傷的手術(shù)時(shí)機(jī)和術(shù)式選擇進(jìn)行探討。

一、資料和方法

1．臨床資料：本組胰腺外傷患者共30例，男性26例，女性4例；年齡16～68歲，平均35.5歲。開放性損傷3例，其中槍彈傷1例，刺傷2例；閉合性損傷27例，其中車禍傷16例，腹部擊打傷7例，壓傷4例。依據(jù)胰腺外傷AAST分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(美國，1990)[1]，其中Ⅰ級(jí)：胰腺較小挫傷或裂傷7例；Ⅱ級(jí)：較大的損傷或較深的裂傷6例；Ⅲ級(jí)：遠(yuǎn)側(cè)胰腺橫斷傷或裂傷伴有胰管損傷11例；Ⅳ級(jí)：近側(cè)胰腺橫斷傷或裂傷伴有胰管損傷，壺腹損傷4例；Ⅴ級(jí)：胰頭毀損傷或合并十二指腸傷，胰周血管傷2例。30例胰腺外傷患者中，23例具有胰腺合并傷，包括脾破裂3例、肝破裂4例、胃破裂3例、十二指腸破裂2例、腸系膜上靜脈破裂2例、胃結(jié)腸韌帶破裂3例、空腸破裂2例，以上復(fù)合傷4例。單純胰腺外傷的7例中，腹痛程度較輕,多伴有腹脹，但生命體征平穩(wěn)。

2．外科手術(shù)方式：本組病例中7例單純胰腺挫傷經(jīng)非手術(shù)治療后有5例患者出現(xiàn)胰腺假性囊腫并發(fā)癥，擇期行假性囊腫-空腸吻合術(shù)。余23例有合并傷者均手術(shù)治療，首先處理合并傷，然后探查胰腺，其中6例胰腺挫裂傷僅行胰腺周圍引流術(shù)和局部清創(chuàng)術(shù)；11例行胰體尾切除和胰腺引流術(shù)；1例行遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)和引流術(shù)，2例先行改良的十二指腸憩室化術(shù)，后期行遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)；3例行胰十二指腸切除術(shù)，術(shù)后在生命體征穩(wěn)定情況下再次行胃腸道重建。

二、結(jié)果

本組治愈28例，死亡2例。發(fā)生胰瘺3例，胰腺假性囊腫7例，胰周膿腫4例，腸瘺2例，多器官功能衰竭2例。3例胰瘺及2例腸瘺并發(fā)癥患者經(jīng)過非手術(shù)治療后好轉(zhuǎn)；4例胰周膿腫經(jīng)穿刺置管引流后治愈；胰腺假性囊腫患者5例在術(shù)后三月余行假性囊腫-空腸吻合術(shù)，術(shù)后恢復(fù)正常，2例拒絕手術(shù)，囑其定期復(fù)查；2例多器官功能衰竭患者在術(shù)后第3天和第5天死亡。

討論胰腺為腹膜后位器官，位置深，前有肋弓及胃壁，后有脊柱及腰背肌保護(hù)，因此胰腺外傷的發(fā)生率在腹部外傷中處于較低水平，約占腹部外傷的1%～6%[2]。目前，國內(nèi)胰腺外傷以腹部鈍性傷為主，瞬間暴力將胰腺擠壓于堅(jiān)硬的脊柱上，造成胰腺實(shí)質(zhì)不同程度的損傷。胰腺外傷常常合并嚴(yán)重的腹部其他臟器損傷，最多見發(fā)生在肝、脾、十二指腸、空腸等臟器。本組23例具有胰腺合并其他臟器傷。開放性的胰腺損傷多因及時(shí)手術(shù)探查而能早期診斷，而閉合性損傷則因早期癥狀體征不明顯而延誤。診斷困難時(shí)，可作相應(yīng)的輔助檢查如血淀粉酶、腹腔灌洗液或穿刺液淀粉酶檢測，腹部B超、胰腺增強(qiáng)CT檢查，必要時(shí)可行ERCP或MRCP檢查。

胰腺損傷后手術(shù)死亡率平均高達(dá)20%[3]，如合并有其他臟器的損傷時(shí)，手術(shù)死亡率會(huì)更高。本組2例在術(shù)后因誘發(fā)多器官功能衰竭于第3天和第5天死亡。對于胰腺外傷合并臟器損傷，一般在剖腹探查術(shù)中明確診斷，應(yīng)先積極處理合并傷，胰腺損傷盡可能簡單處理，等待病情控制后再處理，可明顯降低死亡率。

目前胰腺外傷的手術(shù)方式仍然依據(jù)美國創(chuàng)傷協(xié)會(huì)AAST-OIS分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)來選擇。對于胰腺損傷較輕，一般情況尚可的患者往往按常規(guī)處理就可以達(dá)到預(yù)期的治療效果，如本組Ⅰ級(jí)損傷7例患者經(jīng)保守治療效果較好。但胰腺外傷合并臟器損傷的患者，易發(fā)生多器官功能不全綜合征。此時(shí)若進(jìn)行急診徹底性手術(shù)將對患者造成致命性的二次打擊，會(huì)進(jìn)一步加重內(nèi)環(huán)境紊亂，甚至導(dǎo)致死亡。我們的經(jīng)驗(yàn)是提倡減少手術(shù)損傷，行手術(shù)縮小化的損傷控制性手術(shù)(damage control surgery, DCS)[4]。根據(jù)創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度和患者的手術(shù)耐受力，采用分期手術(shù)治療方案。首次急診手術(shù)時(shí)應(yīng)采用最簡單而有效的措施控制出血與污染，以最大限度地減少內(nèi)環(huán)境紊亂對患者的損害，降低死亡率，在病情穩(wěn)定后再進(jìn)行二期確定性手術(shù)對損傷臟器以確定性修復(fù)。臨床實(shí)踐業(yè)已證明，DCS的合理應(yīng)用可以有效降低復(fù)雜創(chuàng)傷患者的死亡率[5]。本組Ⅱ級(jí)患者6例經(jīng)處理合并傷并簡單處理胰腺后結(jié)束手術(shù)。胰腺Ⅲ級(jí)損傷，主要的術(shù)式為胰腺遠(yuǎn)端切除(保留或不保留脾臟)和胰腺周圍引流術(shù)，本組1例行遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)和引流術(shù)。對于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，該手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥較單純引流術(shù)明顯減少。而對于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定合并多重?fù)p傷及生理紊亂(酸中毒、凝血功能障礙和低溫)的患者，最好行控制損傷手術(shù)。對于胰腺Ⅳ級(jí)損傷，如腸系膜血管右側(cè)的胰腺橫斷傷且情況允許，可行遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)或單純行胰腺引流術(shù)。胰腺的代償功能較強(qiáng)，Smith、Wolf等[6-7]報(bào)告可切除80%～90%胰腺組織而不致引起胰腺的內(nèi)、外分泌功能不足。在特殊情況下，如切除80%以上的胰腺實(shí)體組織而伴有糖尿病時(shí)，應(yīng)該考慮保存遠(yuǎn)端胰腺組織，同時(shí)行內(nèi)引流術(shù)如Roux-en-Y式胰腺空腸吻合術(shù)[8]，必要時(shí)可加作Oddi括約肌切開術(shù)，加強(qiáng)胰液引流；如患者的情況差而不能承受上述手術(shù)，可根據(jù)損傷具體情況選擇控制損傷手術(shù)，主要術(shù)式有改良十二指腸憩室化術(shù)和胰十二指腸切除術(shù)等。對于胰腺Ⅴ級(jí)損傷，胰頭部、十二指腸嚴(yán)重廣泛破壞，主要術(shù)式為十二指腸憩室化手術(shù)及胰十二指腸切除術(shù)。急診行胰十二指腸切除術(shù)，死亡率極高，達(dá)30%～60%[9]。根據(jù)損傷控制性手術(shù)原則，可分階段手術(shù),首次先行胰頭十二指腸切除，膽瘺造瘺術(shù)，膽總管、幽門和空腸遠(yuǎn)端結(jié)扎術(shù)，48～96 h后再次手術(shù)處理重建消化道。對于情況不穩(wěn)定的危重患者，保守療法即胰腺周圍充分引流及十二指腸一期修復(fù)，修補(bǔ)術(shù)后可加行十二指腸轉(zhuǎn)流術(shù)或十二指腸造瘺減壓，使胃液遠(yuǎn)離十二指腸,以減少胰腺的膽汁分泌，有效地降低過大的手術(shù)帶來的極高死亡率[10-11]。本組患者根據(jù)損害控制原則首先處理合并傷，然后探查胰腺，其中6例胰腺挫裂傷僅行胰腺周圍引流術(shù)和局部清創(chuàng)術(shù)；11例行胰體尾切除和胰腺引流術(shù)；1例行遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)和引流術(shù)，2例先行改良的十二指腸憩室化術(shù)，后期行遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)；3例行胰十二指腸切除術(shù)，術(shù)后在生命體征穩(wěn)定情況下行再次行胃腸道重建。

綜上所述，胰腺外傷的患者，其傷情復(fù)雜，并發(fā)癥多，而且病程長，治療無固定模式，因此及時(shí)地檢查，根據(jù)胰腺損傷程度不斷調(diào)整治療方案，選擇合理的手術(shù)方式和手術(shù)時(shí)機(jī)，并且嚴(yán)格掌握損傷控制原則，可以極大地提高胰腺外傷患者的生存率。

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10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2012.03.019

442012 湖北十堰，東風(fēng)汽車公司茅箭醫(yī)院普外科(付海峰、賀德華、許安榮、張華、李桂中)；華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院急診外科(吳漢青)

吳漢青，Email:wuhanqincat@163.com

2011-06-17)

(本文編輯：屠振興)