董夢久教授治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛經(jīng)驗介紹

曲亞平

湖北中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，武漢 430061

董夢久教授系主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，國家中醫(yī)藥管理局200名優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才研修項目人員，湖北省重點學(xué)科（湖北中醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)）帶頭人，湖北省中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任，國家中醫(yī)管理局腦病重點學(xué)科、重點?？曝撠?zé)人，湖北省知名中醫(yī)?？浦嗅t(yī)急癥（腦血管?？疲┛浦魅?。兼任中華中醫(yī)藥學(xué)會腦病專業(yè)委員會常務(wù)委員；世界中醫(yī)聯(lián)合會老年病協(xié)會常務(wù)理事；中華中醫(yī)藥學(xué)會瘀血病專業(yè)委員會常務(wù)委員；中華中西醫(yī)結(jié)合神經(jīng)科專業(yè)委員會委員；2011年湖北師德標(biāo)兵、湖北“五一”勞動獎?wù)芦@得者。董師熟諳經(jīng)典，辨證精確，遣方用藥，獨具匠心。筆者有幸隨董師侍診，受益頗多，現(xiàn)將董師中西醫(yī)結(jié)合治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛經(jīng)驗介紹如下。

1 對三叉神經(jīng)痛病因病機的認識

三叉神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性、短暫、劇烈疼痛而不伴三叉神經(jīng)功能破壞的癥狀，稱為三叉神經(jīng)痛。常于40歲后起病，女性較多見。其中，原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的病因病機尚未明確，目前認為三叉神經(jīng)后根在腦橋被異形扭曲的血管壓迫，局部產(chǎn)生脫髓鞘變化而導(dǎo)致疼痛發(fā)作。原發(fā)性三叉神經(jīng)痛可以歸納到祖國醫(yī)學(xué)的“面游風(fēng)”、“偏頭風(fēng)”、“齒槽風(fēng)”、“面風(fēng)”等病癥范疇。祖國醫(yī)學(xué)認為三叉神經(jīng)痛是三陽經(jīng)筋受邪所致。古云：“巔頂之上，惟風(fēng)可到。”又有《素問·太陰陽明論篇》云：“傷于風(fēng)者，上先受之。”據(jù)三叉神經(jīng)痛陣發(fā)、短暫的發(fā)作特點，與風(fēng)邪者善行而數(shù)變的特性相似。故原發(fā)性三叉神經(jīng)痛以風(fēng)邪上擾于三陽經(jīng)筋者，最為多見。

董師認為，臨床上三叉神經(jīng)痛實證為主，以肝膽六淫之邪外襲，直犯清空，或循經(jīng)絡(luò)上干；或痰濁瘀血閉阻，經(jīng)氣不暢；或氣血不足，經(jīng)脈失養(yǎng)；或情志郁遏，郁而化火，均可導(dǎo)致本病的發(fā)生。本病涉及肝、脾、腎等臟器，與經(jīng)絡(luò)循行部位密切相關(guān)。

2 辨證的用藥經(jīng)驗

2.1 肝膽風(fēng)熱型

此型患者多因情志不遂，氣郁化火，或久食厚味，蘊熱化火，肝經(jīng)火盛，風(fēng)邪外襲，氣火循經(jīng)上逆，故患者表現(xiàn)為一側(cè)頭面劇痛，陣發(fā)性發(fā)作，燒灼樣痛，并出現(xiàn)肝膽經(jīng)偱行部位癥狀，如脅痛、口苦、目赤、耳聾、耳腫、在迎香穴等處有壓痛點（扳機點）等，伴不寐，急躁易怒，便干尿黃，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)有力。董師對此類病癥治以清泄肝膽，搜風(fēng)通絡(luò)，常用龍膽瀉肝湯合川芎茶調(diào)散加減。方中龍膽草大苦大寒，清泄肝膽實火，為君藥。黃芩、梔子皆苦寒，入肝膽三焦經(jīng)，助君藥加強清熱之力。因苦寒傷陰，故用生地、當(dāng)歸滋陰養(yǎng)血以顧肝體，使邪祛而不傷正。肝性喜條達而惡抑郁，故又用柴胡舒暢肝膽氣機以顧肝用。汪昂《醫(yī)方解集》中提到：“治諸風(fēng)上攻，正偏頭痛，……羌活治太陽頭痛，白芷治陽明頭痛，川芎治少陽頭痛，細辛治少陰頭痛，防風(fēng)為風(fēng)藥卒徒，以風(fēng)熱在上，宜于升散也。頭痛必用風(fēng)藥者，以巔頂之上惟風(fēng)（藥）可到也。薄荷、荊芥并能消散風(fēng)熱，清利頭目，……同諸藥上行，以升清陽而散郁火?！倍瓗熒朴诖诵椭羞\用祛三陽經(jīng)風(fēng)之藥，川芎、細辛、白芷共用以增強止痛作用，荊芥、防風(fēng)共合，以奏祛風(fēng)之效。

2.2 腎虛風(fēng)寒型

本型多因素體虛弱，腎陽不足，風(fēng)寒之邪外襲，經(jīng)絡(luò)阻滯，不通則痛。癥見牙面疼痛日久，反復(fù)發(fā)作，痛時喜揉按、熱敷，語聲低弱，面色恍白或晦暗，舌胖淡，脈弱或沉遲無力。薛己《口齒類要》中提到：“仲冬牙痛連腦，此腎經(jīng)風(fēng)寒所犯，……此癥不問冬夏，腎虛者多患之?！薄把劳础边B腦，與現(xiàn)代所說的三叉神經(jīng)痛相似。此種“牙痛”常于天氣寒冷時加重，因腎生髓，腎虛髓海失養(yǎng)，風(fēng)寒乘虛而入，故治以溫腎散寒，祛風(fēng)通絡(luò)。董師方以獨活細辛湯加麻黃、附子等，常獲奇效。此方出于《癥因脈治》，由獨活、細辛、川芎、秦艽、生地、羌活、防風(fēng)、甘草組成。其中二活辛溫發(fā)散，有解表散寒、祛風(fēng)止痛之功。細辛、川芎通絡(luò)止痛。麻黃辛溫解表，附子既可以溫經(jīng)通絡(luò)，有較強的散寒止痛功效，又可峻補元陽，治療腎陽不足之本虛。同時秦艽辛散苦泄，質(zhì)偏潤而不燥，為風(fēng)藥之潤劑；生地亦可滋陰潤燥，防止辛溫藥物傷陰。本虛標(biāo)實同治，效果斐然。

2.3 陽明熱盛型

本型多因素體陽盛，外邪入里化熱所致。癥以陽明經(jīng)循行的眉棱骨及前額呈陣發(fā)性刀割樣、針刺樣、燒灼樣痛多見，輕碰觸即齒痛難忍，伴胃脘脹滿，夜寐不安，口干欲飲，口臭，便干尿赤。舌質(zhì)紅，苔黃厚而干，脈實而有力。薛己《口齒類要》中提及：“此痛齦……屬于坤土，乃足陽明脈所貫絡(luò)也，因胃有濕熱故爾?！贝朔N病癥需陽明藥不能治也。董師善用瀉黃散，其中山梔清火，使火熱下行，從小便出。藿香理脾肺之氣，去上焦壅熱，辟惡調(diào)中。石膏大寒瀉熱。甘草甘平和中，又能瀉火。重用防風(fēng)者，取其升陽祛風(fēng)，能發(fā)脾中伏火，又能于土中瀉木。血熱者，加用生地、丹皮；不寐者，加用茯神、夜交藤。

2.4 痰瘀阻絡(luò)型

久病入絡(luò)血瘀，患者多數(shù)以病程纏綿，遷延日久為特點，有的病程長達十幾年。常表現(xiàn)為面色晦暗，面部呈陣發(fā)性、針刺樣、閃電樣疼痛，有明顯扳機點。舌質(zhì)紫暗，有瘀斑或瘀點，苔厚膩，脈沉澀或弦滑。對于本類病癥，董師善用重用川芎，川芎為血中氣藥，其味薄氣雄，上行頭目，下走血海，行血中之氣，祛血中之風(fēng)，配當(dāng)歸又可養(yǎng)血活血，氣行血調(diào)，其痛立止?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》亦云：川芎“主中風(fēng)入腦頭痛”。其中病程遷延，久治不愈，血瘀較重者加失笑散（蒲黃、五靈脂）及蟲類藥物活血祛瘀，搜風(fēng)通絡(luò)；伴有嘔惡痰涎、納呆、苔厚膩、脈弦滑等痰濕癥狀者，加用二陳湯（法夏、陳皮）以化痰通絡(luò)；伴有久病氣虛癥狀者，常加用黃芪、黨參益氣以活血。

現(xiàn)目前臨床常用西醫(yī)藥物有抗癲癇藥包括卡馬西平、苯妥英鈉、丙戊酸鈉、拉莫三嗪、托吡酯；非抗癲癇藥包括7－氨基丁酸受體激動劑、抗抑郁藥、鎮(zhèn)靜劑等，不良反應(yīng)可見嗜睡、精神抑制、粒細胞下降、藥物性肝炎、剝脫性皮炎等。治療手法包括針灸治療、封閉治療、經(jīng)皮穿刺射頻熱凝術(shù)、冷凍治療、經(jīng)皮球囊壓迫三叉神經(jīng)半月節(jié)、立體定向放射治療、反復(fù)經(jīng)顱磁刺激及手術(shù)治療等［1］。

董師認為原發(fā)性三叉神經(jīng)痛首選卡馬西平單藥治療，若療效差可中西醫(yī)聯(lián)合用藥及物理方法治療。根據(jù)原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的典型疼痛特點，臨床并不難診斷，但仍需與繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛、牙周炎、急性牙髓炎等仔細鑒別，以避免混淆，導(dǎo)致臨床誤診，延誤病情。

3 典型病例

患者，夏某，男，62歲。2010年11月7日因“反復(fù)發(fā)作牙齒及右面頰疼痛5年余，加重1周”就診，時癥見痛苦面容，不欲張口，牙齒及右面頰陣發(fā)性針刺樣疼痛，每天發(fā)作十余次，每次持續(xù)時間數(shù)秒，洗漱吃飯時易誘發(fā)，嚴(yán)重影響日常生活。1996年經(jīng)口腔專科醫(yī)院診斷為牙髓炎并于同年行牙髓切斷術(shù)，術(shù)后患者癥狀無明顯改善。1999年于湖北省人民醫(yī)院診為原發(fā)性三叉神經(jīng)痛，予以卡馬西平100 mg，每日3次，治療后，發(fā)作次數(shù)較前減少。近1周，患者自覺發(fā)作頻率較前增多，程度較前加重，同時伴口苦，口中異味，大便干結(jié)，舌暗苔黃厚，脈弦。患者自訴擔(dān)心卡馬西平不良反應(yīng)，現(xiàn)不欲加量，請董師中藥協(xié)助治療。董師根據(jù)患者病情，結(jié)合舌脈，辨為痰瘀阻絡(luò)證。方以川芎20 g，當(dāng)歸10 g，赤芍15 g，丹參20 g，丹皮15 g，炒梔子10 g，柴胡10 g，黃芩10 g，石膏20 g，知母10 g，郁金15 g，法夏10 g，陳皮10 g，地龍10 g，玄胡10 g，蒲黃10 g，五靈脂10 g，甘草6 g，共7劑，水煎服，每日2次。方中川芎、當(dāng)歸、赤芍、丹參、丹皮涼血活血止痛，加用地龍、玄胡、蒲黃、五靈脂破血逐瘀通絡(luò)，石膏、知母、炒梔子清胃肺伏熱，合法夏、陳皮更兼有清化痰熱之功效。1周后，患者復(fù)診，欣喜萬分，訴現(xiàn)癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，僅每日發(fā)作2～3次，疼痛程度亦較前減輕。查看舌脈，囑其繼服。

［1］成洪聚.原發(fā)性三叉神經(jīng)痛研究進展［J］.菏澤醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校學(xué)報，2010，22（3）：79－81.