方園園 葉煜婉

武漢市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科，武漢 430014

環(huán)狀混合痔手術較為復雜，傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術后易致肛門水腫及殘留皮贅，療效不是特別滿意。近年來，本院采用啞鈴狀切口加皮橋整形術治療環(huán)狀混合痔，收到良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年3月―2010年9月本院收治的56例環(huán)狀混合痔手術患者，隨機將患者分為兩組，治療組28例，其中男16例，女12例，年齡25～62歲，平均46歲，病程1～23年；對照組28例，其中男13例，女15例，年齡22～70歲，平均47歲，病程2～19年。兩組在性別、年齡、病程、癥狀和體征方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 判定標準

入選病例均按中華醫(yī)學會外科學分會肛腸外科組《修訂痔診治暫行標準會議紀要》［1］及《痔臨床診治指南》（2006版）［2］進行診斷，符合環(huán)狀混合痔的診斷標準，排除既往有痔手術病史及合并其他痔病，婦女妊娠期及月經(jīng)期，或伴有嚴重的心、肺、肝臟疾病、糖尿病及結(jié)核病。

1.3 治療方法

①術前準備 術前明確診斷，完善血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能及心電圖等常規(guī)檢查，排除手術禁忌證，所有病例手術前一天晚上控制飲食、并行灌腸1次。②手術步驟 治療組采用腰部麻醉，麻醉達效后，消毒肛管，充分擴肛，顯露痔核，觀察環(huán)狀混合痔形態(tài)分布，設計切口位置及保留皮橋的位置，用組織鉗鉗取其中1個外痔部分，用剪刀剪開外痔皮膚，剝離到肛管時，縮小切口，盡量保留肛管皮膚，剝離到齒線上0.5 c m處，用彎鉗鉗夾內(nèi)痔部分，在鉗下行“回”字結(jié)扎，切除結(jié)扎的內(nèi)痔，剝離肛管皮下的靜脈叢，修剪傷口創(chuàng)口呈啞鈴狀，用3／0無損傷縫合線將肛管皮膚縫合2～3針，修剪好外痔傷口，同法處理其他混合痔，兩切口間皮橋保留0.5～1.0 c m左右，將皮橋下的靜脈叢剝離干凈，如果皮橋過長則將皮橋上端的黏膜結(jié)扎一部分，或?qū)⑦^多的皮橋橫斷縫合，切斷部分內(nèi)括約肌，創(chuàng)面電刀電凝止血，黃連膏紗條引流，紗布包扎固定。對照組采用傳統(tǒng)的分段梭形外剝內(nèi)扎術，皮橋下的靜脈叢剝離干凈后不做其他處理，余同前。③術后處理靜脈滴注抗生素5 d；手術當天不排便，24 h后排便，每日大便后用自制痔病洗液熏洗20 min，辨證選用拔毒生肌散或月白珍珠散傷口上藥，黃連膏紗條引流，每日1次，直至傷口愈合；如有傷口滲血則外用云南白藥，傷口水腫則口服地奧司明片或硫酸鎂外敷。

1.4 觀察指標

主要觀察手術后的療效（治愈率與有效率）、住院天數(shù)、傷口愈合時間、傷口墜脹疼痛、傷口水腫、殘留皮贅、肛門功能評價和半年后隨訪。

1.5 評定標準

1.5.1 療效評定標準 根據(jù)中華醫(yī)學會外科學分會肛腸外科組制訂的《痔診治暫行標準》［3］進行療效判定。痊愈：癥狀與體征均消失；有效：癥狀消失，留有皮贅或內(nèi)痔黏膜輕度充血，痔核變?。粺o效：癥狀和體征均無改善。

1.5.2 肛門功能評價標準 正常：肛門對腸液、腸氣的控制正常；肛門部分失禁：肛門對腸液、腸氣、稀便不能控制或污染內(nèi)褲；肛門完全失禁：肛門對成形大便不能控制。

1.5.3 復發(fā)判定標準 術后隨訪1年，肛門又發(fā)腫物脫出或伴有便血、疼痛。

1.5.4 術后主要并發(fā)癥觀察 ①疼痛 選擇以VAS疼痛指數(shù)來評估患者術后的疼痛感覺。VAS記分為0～10分：0分：不痛；10分：最痛。②水腫 Ⅰ度：局部輕度水腫不影響活動；Ⅱ度：局部有明顯水腫，活動受限。③出血 Ⅰ度：便后手紙帶血或糞便外帶血少量；Ⅱ度：大便時排出較多血液和血塊，經(jīng)一般處理可止血；Ⅲ度：除上述癥狀外并出現(xiàn)出血性休克，需特殊處理。④肛門狹窄 無狹窄，為0分；可以排出軟便，但較費力，肛門指診食指通過困難，為2分；排便困難，有時稀便和排氣不能控制，肛門指診食指不能通過，并有明顯觸痛，為4分；排便和排氣均有困難，合并肛門失禁，常需靠灌腸排便，肛門指診小指不能通過，并有明顯觸痛，為6分。

1.6 統(tǒng)計學處理

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 12.0軟件進行統(tǒng)計分析，等級計數(shù)資料用χ2檢驗，計量資料符合正態(tài)分布用t檢驗，不符合正態(tài)分布用 Wilcoxon秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組住院天數(shù)、愈合時間、治愈率的比較

對照組治愈率為71.43%，有效率為28.57%，治療組治愈率為82.14%，有效率為17.86%，組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療組平均住院天數(shù)及傷口愈合時間少于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組療效的比較（n＝28，d，例，%）

2.2 兩組術后并發(fā)癥的情況

治療組在術后疼痛VAS評分、傷口水腫程度與對照組相比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而在肛門狹窄程度、術后出血兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組術后并發(fā)癥比較（n＝28）

術后對照組有13例殘留皮贅，治療組有2例殘留皮贅；兩組患者術后生活質(zhì)量良好；肛門功能恢復正常，均無大便失禁發(fā)生。經(jīng)1年的隨訪，對照組有3例復發(fā)，治療組有1例復發(fā)。見表3。

表3 兩組術后皮贅殘留、肛門功能及復發(fā)率比較（n＝28，例，%）

3 討論

環(huán)狀混合痔是現(xiàn)在臨床常見的痔病，手術是現(xiàn)在治療環(huán)狀混合痔的主要方法。目前手術的方法有多種，主要的手術方式有環(huán)狀混合痔分段結(jié)扎術、外剝內(nèi)扎術及吻合器環(huán)形痔切除術（PPH）等，它們在治療重度混合痔上均取得較滿意的臨床療效。但環(huán)狀混合痔分段結(jié)扎術破壞齒線和肛管皮膚過多，術后后遺肛門感覺障礙、黏膜外翻等后果；PPH術適用于環(huán)狀內(nèi)痔，但是費用較高，遠期療效有待觀察；而傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術術后多有肛緣殘留皮贅、肛門水腫疼痛等不良后果，必要時還需二次手術進行修剪?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，痔是肛墊病理性肥大、移位及肛管皮下血管叢血流瘀滯形成的團塊。肛墊是位于肛管和直腸的一種組織墊，是人體的正常結(jié)構(gòu)組織，有較精細的辨別能力，有閉合肛管、節(jié)制排便的作用，是肛門自制功能的重要組成部分。肛管皮膚比較特殊，手術中被切除后會形成肛管皮膚缺損、黏膜外翻和腺液外溢，手術中，對肛墊與肛管皮膚的保護，對維持術后肛門的正常功能，起決定性的作用。所以該病治療的關鍵是既要解除癥狀，又要保護肛門的形態(tài)和功能。我們根據(jù)這一原則，應用啞鈴狀切口和皮橋整形術治療環(huán)狀混合痔，即內(nèi)痔結(jié)扎、外痔剝離時減少肛管皮膚及齒線的損傷，盡可能的保留正常肛墊及比較完整的齒線，將肛管皮膚下的靜脈叢剝離干凈后縫合，縮小了手術創(chuàng)面，縮短愈合時間，以及最大程度保留肛管皮膚，使患者術后肛門的生理解剖功能更接近正常，外痔傷口呈倒球拍狀，有利于引流。皮橋下的靜脈叢剝離干凈后根據(jù)個體差異給予橫斷縫合或皮橋上端黏膜縫扎，避免了術后傷口水腫和遺留皮贅。本術式注意幾點：①術中查清痔的分布，設計手術部位，以及保留肛管、黏膜橋的部位及數(shù)量。一般行3～4個切口，保留2～3個皮橋和黏膜橋，皮橋?qū)挒?.5～1.0 c m；②手術剝離肛管及齒線時傷口盡可能的小，保留其原有的功能；③縫合肛管和皮橋時不可過松或過緊，過松則傷口不能對合生長，過緊則因張力太大，針腳過早脫落影響生長；④傷口靜脈叢剝離干凈，電刀止血徹底，避免術后水腫；⑤包扎時應松緊適當，避免血液和淋巴液回流受阻導致肛門水腫。

本研究表明啞鈴狀切口加皮橋整形術治療環(huán)狀混合痔最大程度地保護了肛門功能，住院時間和傷口愈合時間明顯減少，減輕了術后傷口水腫疼痛，無后遺皮贅，復發(fā)率低，是治療環(huán)狀混合痔的理想方法。

［1］楊新慶，王振軍.修訂痔診治暫行標準會議紀要［J］.中華外科雜志，2003，41（9）：698－699.

［2］中華醫(yī)學會外科學分會結(jié)直腸肛門外科學組、中華中醫(yī)藥學會肛腸病專業(yè)委員會、中國中西醫(yī)結(jié)合學會結(jié)直腸肛門病專業(yè)委員會.痔臨床診治指南（2006版）［J］.中華胃腸外科雜志，2006，9（5）：461－463.

［3］中華醫(yī)學會外科學分會肛腸外科組.痔診治暫行標準［J］.中華外科雜志，2000，38（12）：891.