徐 燕 吳麗娟 劉 紅

1 包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院內(nèi)科，內(nèi)蒙古包頭 014010

2 赤峰學(xué)院醫(yī)學(xué)院免疫教研室，內(nèi)蒙古包頭 024500

3 包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院康復(fù)科，內(nèi)蒙古包頭 014010

腦卒中患者由于肢體活動(dòng)障礙、吞咽功能障礙、臥床時(shí)間長(zhǎng)、年齡大等原因，容易并發(fā)肺部感染，加重患者的病情，影響神經(jīng)功能的康復(fù)，引起多臟器功能衰竭，增加了患者的病死率。本文采用回顧性分析的方法，對(duì)腦卒中患者肺部感染的特點(diǎn)、基礎(chǔ)疾病、臨床特點(diǎn)、病原菌分布、抗菌藥物治療和預(yù)后，逐一進(jìn)行分析，以便及早進(jìn)行防治，提高患者的生存質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

搜集本院2008年1月―2010年5月住院的腦卒中并發(fā)肺部感染患者145例，其中缺血性卒中102例，出血性卒中43例；145例患者中有發(fā)熱者72例；以呼吸頻促、呼吸困難為首發(fā)癥狀者67例；以嗜睡為首發(fā)癥狀者29例；以乏力、納差、精神差、惡心嘔吐為首發(fā)癥狀者31例；少部分患者無明顯的癥狀。體征為95%患者胸部均可聞及濕性啰音，伴或不伴有喘鳴音。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)參照“全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過的腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)”［1］，經(jīng)頭顱CT或MRI確診；②肺部感染：依據(jù)臨床癥狀、血常規(guī)、痰培養(yǎng)、X線檢查等確定。

1.3 輔助檢查

血常規(guī)檢查顯示部分患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)無明顯升高，但可表現(xiàn)為核左移或中性粒細(xì)胞內(nèi)可見中毒顆粒。痰培養(yǎng)陽性110例，以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌多見。胸部X線片有片狀滲出性病灶。

1.4 治療方法

1.4.1 抗感染治療 ①革蘭陰性菌感染：采用哌拉西林聯(lián)合β－內(nèi)酰胺酶抑制劑，也可選用新喹諾酮（左氧氟沙星、斯帕沙星、莫西沙星）；②革蘭陰性和革蘭陽性菌混合感染：直接用碳青霉烯類；③革蘭陽性球菌感染：可選糖肽類如萬古霉素；④厭氧菌感染可選用林可霉素、甲硝唑、替硝唑；⑤真菌感染：選用氟康唑、伊曲康唑及兩性霉素等。

1.4.2 中醫(yī)治療 在西藥治療的基礎(chǔ)上給予中藥治療，如痰熱清、血必凈等均有明顯的治療效果。

1.4.3 其他治療 積極治療原發(fā)病，吞咽功能障礙者留置胃管、盡量減少臥床時(shí)間、祛痰、吸痰、糾正水電解質(zhì)紊亂、改善心臟功能，營(yíng)養(yǎng)支持。

2 結(jié)果

145例患者，痊愈或好轉(zhuǎn)136例，死亡9例。死亡的9例患者中，7例為心肺衰竭，2例為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。

3 討論

肺部感染是腦卒中患者的常見并發(fā)癥，增加了腦卒中患者的病死率，臨床表現(xiàn)不典型［2］，常無典型的咳嗽、咳痰、發(fā)熱等癥狀，部分患者表現(xiàn)為胸悶氣短、惡心嘔吐、食欲減退、精神差、頭暈、乏力、嗜睡，部分患者無白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增高，甚至無明顯的肺部體征。發(fā)生肺部感染的原因與患者的年齡、臥床時(shí)間、神經(jīng)功能缺損程度、卒中類型等因素有關(guān)。①高齡患者合并多種慢性基礎(chǔ)疾病及心、肝、腎等重要器官的功能不全；免疫功能下降，基礎(chǔ)肺臟功能下降，黏膜清除功能減退，有效咳嗽減少，隱形吸入增加；另一方面由于老年人胃酸分泌減少不能殺滅隨食物進(jìn)入胃內(nèi)的包括需氧菌、厭氧菌及霉菌的口咽部寄生菌，使之可繁殖到高濃度并通過逆行和移位導(dǎo)致肺部感染，因此老年人出現(xiàn)混合性肺部感染的機(jī)會(huì)增多［3］。故針對(duì)高齡患者須細(xì)致觀察病情變化，認(rèn)真查體，爭(zhēng)取做到早診斷，給予綜合性治療，盡可能提高患者治愈率，降低病死率。②腦卒中患者往往存在真性或者假性球麻痹，有不同程度的吞咽功能障礙，易誤吞入氣管引起感染。③出血性卒中比缺血性卒中兇險(xiǎn)，自主神經(jīng)受損導(dǎo)致神經(jīng)體液調(diào)節(jié)功能紊亂，引起神經(jīng)源性肺水腫、肺淤血，易導(dǎo)致感染。昏迷患者，咳痰無力、嘔吐物及分泌物容易誤吸，引起吸入性肺炎。④長(zhǎng)期臥床，免疫力低下、營(yíng)養(yǎng)不良易合并肺部感染，而反復(fù)抗生素的使用易出現(xiàn)耐藥菌的感染［4］。

治療與預(yù)防：①抗生素是非常重要的治療藥，一經(jīng)診斷即應(yīng)給予，不必等細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，早期經(jīng)驗(yàn)性治療的正確與否直接關(guān)系到患者的預(yù)后，宜采用相對(duì)廣譜的抗生素，必要時(shí)選擇兩種或以上抗生素聯(lián)用；②及時(shí)控制原發(fā)病；③中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腦卒中多為陽火亢盛，火熱內(nèi)熾，痰熱內(nèi)結(jié)，壅阻于肺，表現(xiàn)為身熱煩渴、咳嗽、氣粗或痰黃、胸悶。因此，在西藥的治療基礎(chǔ)上加用中藥治療，以求標(biāo)本兼治，達(dá)到最佳的治療效果，有研究［5］報(bào)道，痰熱清聯(lián)合抗生素治療老年腦卒中患者肺部感染明顯的優(yōu)于單純抗生素治療；④日常護(hù)理中注意適當(dāng)抬高床頭，側(cè)臥位，防止胃食道反流，及時(shí)留置胃管，鼻飼采用少量多次的方法以盡量減少返流誤吸的發(fā)生。同時(shí)改善咳嗽和吞咽反射，減少口咽部菌量。老年人基礎(chǔ)疾病多，營(yíng)養(yǎng)狀況較差，肺部感染后往往有食欲減退，使?fàn)I養(yǎng)狀況及體力進(jìn)一步下降，致咳痰無力，痰液引流不暢，易出現(xiàn)二氧化碳潴留，使感染更加難控制［6］。故在治療中注意翻身拍背以利痰液引流，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療，也是治療成功的關(guān)鍵之一；⑤本文所討論的9例死亡患者中，7例為心肺衰竭，其原因?yàn)槔夏耆嗽新孕墓δ懿蝗?，感染可誘發(fā)或加重心力衰竭。因此在治療過程中應(yīng)兼顧心功能情況，注意輸液量及輸液速度，既保證足夠的輸液入量而不致痰液黏稠。

［1］全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議.各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：379－380.

［2］李裕華，唐宕淥，夏映雪.老年肺炎294例臨床分析［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2006，35（5）：440－441.

［3］張淑芳.老年住院患者呼吸道576株病原菌分布及耐藥性監(jiān)測(cè)［J］.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2005，24（9）：675－676.

［4］EL－SOL H AA，PIETRANTONI C，BHAT A，et al.Microbiology of severe aspiration Pneu monia in institutionalized elderly［J］.Am J Respir Crit Care Med，2003，167（12）：1650－1654.

［5］甘照儒.痰熱清注射液聯(lián)合抗生素治療老年腦卒中患者合并肺部感染療效觀察［J］.中國中醫(yī)急癥，2010，19（9）：1460，1518.

［6］殷凱生.前言－老年肺部感染是一個(gè)沉重的話提［J］.實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2004，18（1）：3.