同時(shí)多原發(fā)性大腸癌11例臨床分析

尚玉龍, 陳 堅(jiān)

大腸是多原發(fā)癌的好發(fā)器官，大腸多原發(fā)癌是指發(fā)生于大腸的2個(gè)或2個(gè)以上的原發(fā)癌，包括同時(shí)性多原發(fā)性大腸癌(synchronous carcinoma，SC)和異時(shí)性多原發(fā)性大腸癌(metachronous carcinoma，MC)兩種。SC臨床少見，易造成漏診和誤診[1]。我院1999年10月至2006年10月共收治原發(fā)性大腸癌335例，其中SC 11例，占同期收治大腸癌的3.3%，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組11例，男6例，女5例；年齡33～75歲，平均年齡56.3歲；均經(jīng)病理證實(shí)為SC，其中雙原發(fā)性大腸癌8例16個(gè)病灶，三原發(fā)性大腸癌3例9個(gè)病灶，共25個(gè)病灶。癌灶部位分布為：直腸7例，乙狀結(jié)腸5例，降結(jié)腸2例，橫結(jié)腸2例，升結(jié)腸4例，盲腸5例，癌灶位于相同或者相鄰腸段的一共有9例。

1.2 和大腸息肉的關(guān)系 本組11例中合并大腸腺瘤樣息肉者4例(36.4%)9枚，其中1枚和2枚腺瘤樣息肉各1例；3枚腺瘤樣息肉2例，此2例息肉發(fā)生癌變。

1.3 診斷和治療 本組經(jīng)纖維結(jié)腸鏡檢查確診7例，術(shù)中探查診斷2例，氣鋇雙重造影發(fā)現(xiàn)可疑，后經(jīng)進(jìn)一步纖維結(jié)腸鏡檢查確診。11例均行手術(shù)治療，9例多發(fā)癌灶位于同一根治腸段，常規(guī)行大腸癌根治術(shù)，另2例癌灶位于不同根治腸段，分別行兩處腸段切除和結(jié)腸次全切除術(shù)。

1.4 結(jié)果 本組術(shù)后隨訪5年，術(shù)后半年內(nèi)死亡1例，死亡原因?yàn)榉尾扛腥?；按照Kaplan-Meier的方法來計(jì)算生存率，本組的術(shù)后3年、5年生存率分別是59.2%、39.1%。

2 討論

SC究竟是起源于同一個(gè)細(xì)胞克隆，還是不同的細(xì)胞的改變，目前尚無定論。Eguchi等[2]通過對p53基因突變的研究，認(rèn)為同時(shí)性SC來源于多中心的細(xì)胞，擁有不同的基因突變特征。Koness等[3]則分別對15例SC患者的p53和K-ras基因突變進(jìn)行了檢測，根據(jù)檢測的結(jié)果認(rèn)為大部分SC是由同一個(gè)細(xì)胞克隆起源而來的。SC在原發(fā)性大腸癌中比較少見，李嘉等[4]報(bào)道其發(fā)病率為1.2%～12.4%，本組發(fā)病率為3.3%。SC可以發(fā)生在大腸的任何部分，其中比較常見的部位是直腸與乙狀結(jié)腸，其次為右半結(jié)腸，這與單發(fā)性大腸癌基本一致。以本組的經(jīng)驗(yàn)，SC癌灶發(fā)生在相鄰或者同一個(gè)腸段是比較常見的，本組癌灶位于相鄰或者同一腸段的一共有9例，占81.8%。

本組有36.4%的患者合并大腸息肉，其中2例發(fā)生腺瘤癌變，占18.2%。說明SC合并大腸息肉的比例較高，且息肉癌變的風(fēng)險(xiǎn)也相對較高。因此，大腸息肉患者在通過結(jié)腸鏡行息肉摘除之后，應(yīng)該定期復(fù)查，如果息肉較大應(yīng)該考慮按照大腸癌的手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行相應(yīng)的腸段切除手術(shù)。

SC的術(shù)前診斷是關(guān)鍵，于術(shù)中或術(shù)后發(fā)現(xiàn)的病例因需臨時(shí)更改手術(shù)方式或者要進(jìn)行二次手術(shù)，將會影響手術(shù)的質(zhì)量，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本組有1例術(shù)前即有腸梗阻存在，腸鏡未能到達(dá)腫瘤的近段，術(shù)中探查不滿意，于術(shù)后3周復(fù)查纖維結(jié)腸鏡時(shí)發(fā)現(xiàn)橫結(jié)腸腫瘤，又進(jìn)行了二次手術(shù)。纖維結(jié)腸鏡檢查是術(shù)前診斷SC的最有效的方法，但是對于已有腸梗阻或者腸腔狹窄的患者，常因無法進(jìn)行全結(jié)腸鏡的檢查，易致漏診。與纖維結(jié)腸鏡檢查相比，鋇灌腸造影檢查的痛苦較小，患者容易接受，但如果腫瘤的直徑小于1 cm則容易漏診。Chen等[5]報(bào)道，鋇灌腸造影檢查對多原發(fā)性大腸癌的術(shù)前診斷率只有30%，本組2例患者曾行鋇灌腸造影檢查，發(fā)現(xiàn)可疑癌變，后經(jīng)腸鏡確診。

SC的治療原則和單發(fā)性原發(fā)大腸癌沒有明顯的區(qū)別，都應(yīng)該進(jìn)行積極的手術(shù)治療。術(shù)中應(yīng)盡量切除全部病變，在保證腫瘤根治的前提下盡可能多保留腸管，尤其是要保留肛門括約肌和回盲瓣的正常的功能[6]。對于同一個(gè)根治區(qū)域內(nèi)的SC可以采用規(guī)范的根治術(shù)；對于癌灶附近存在息肉的SC，可一并切除息肉段腸管；對于癌灶位于兩個(gè)不同腸段的SC，可行兩處腸段切除術(shù)；對分別位于左半和右半結(jié)腸的SC，如患者的身體條件許可，可行結(jié)腸次全切除術(shù)；對于病灶分布在3個(gè)或者3個(gè)以上的腸段的患者，可行結(jié)腸次全切除或者全結(jié)腸切除。有學(xué)者認(rèn)為，對于具有高危險(xiǎn)因素的患者進(jìn)行結(jié)腸次全切除手術(shù)可以降低異時(shí)性多原發(fā)性大腸癌的發(fā)病率。但是對于原位癌，可以作局部的切除手術(shù)[7-8]。此外，特別需要注意的是，如果在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)雙原發(fā)大腸癌，需進(jìn)一步仔細(xì)檢查，避免遺漏其他的多原發(fā)病灶。

多原發(fā)性大腸癌的預(yù)后相對比較好， Chen等[5]對多原發(fā)性大腸癌和普通的原發(fā)性大腸癌進(jìn)行比較后認(rèn)為，兩者的生存率并無差別。本組患者的3年和5年的生存率分別是59.2%、39.1%，這和同期單原發(fā)性大腸癌患者基本一致。

[1] 屈海鷗,李智濤.同時(shí)多原發(fā)大腸癌(附18例臨床分析)[J].中國癌癥雜志,1999, 4(1)：33-34.

[2] Eguchi K, Yao T, Konomoto T, Hayashi K, et al.Discordance of p53mutations of synchronous colorectal carcinoma[J].Mod Pathol,2000,13(2):131-139.

[3] Koness RJ，King JC，Schechter S，et al.Synchronous colon carcinomas: molecular-genetic evidence for multicentricity[J].Ann Surg Oncol,1996,3(2): 136-143.

[4] 李嘉,李菲.同時(shí)性多原發(fā)大腸癌的診斷與治療[J].腹部外科，2005,18(3):189-190.

[5] Chen HS, Sheen-Chen SM.Synchronous and "early" metachronous colorectal adenocarcinoma: analysis of prognosis and current trends[J].Dis Colon Rectum,2000,43(8):1093-1099.

[6] 吳在德,吳肇漢.外科學(xué)[M].第六版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005：486.

[7] 趙宇柱,高平.多原發(fā)性大腸癌臨床分析[J].腫瘤,2003,23(4)：339-340.

[8] 張勝本,黃顯凱,張連陽.多原發(fā)大腸癌67例臨床分析[J].中華普通外科雜志,1999,14(5):364-366.