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      中西醫(yī)結(jié)合保脾治療外傷性脾破裂76例臨床體會(huì)

      2012-01-22 02:50:04高海靜
      關(guān)鍵詞:非手術(shù)治療外傷性術(shù)式

      高海靜

      中西醫(yī)結(jié)合保脾治療外傷性脾破裂76例臨床體會(huì)

      高海靜

      目的:探討中西醫(yī)結(jié)合保脾治療在外傷性脾破裂的可行性及安全性。方法:將76例外傷性脾破裂患者根據(jù)損傷程度分級(jí),7例Ⅰ級(jí)患者采用常規(guī)支持及止血藥物加中藥的中西醫(yī)結(jié)合非手術(shù)治療;64例II、III級(jí)患者采用脾縫合修補(bǔ)術(shù)、脾部分切除術(shù)、脾動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)等保脾手術(shù)治療。結(jié)果:非手術(shù)治療組均恢復(fù)良好。69例保脾手術(shù)中,64例(92.8%)恢復(fù)良好,術(shù)后1周痊愈出院;有2例發(fā)生內(nèi)出血,再次剖腹探查證實(shí)為膈面滲血,經(jīng)縫扎止血治愈;有3例發(fā)生腹腔感染,經(jīng)過(guò)B超引導(dǎo)下穿刺引流、使用廣譜抗生素后,最終治愈。并發(fā)癥發(fā)生率為7.2%,無(wú)死亡病例。結(jié)論:脾破裂治療中對(duì)于Ⅰ級(jí)患者采用中西醫(yī)結(jié)合非手術(shù)治療有較好的治療效果。對(duì)II、III級(jí)患者遵循搶救生命第一、保留脾組織第二的原則,根據(jù)探查術(shù)中情況采用恰當(dāng)?shù)谋F⑹中g(shù)是安全可靠的。

      脾破裂;外科手術(shù);中西醫(yī)結(jié)合

      外傷性脾破裂是外科創(chuàng)傷中常見(jiàn)疾患,隨著對(duì)脾臟在機(jī)體免疫學(xué)重要性的深入認(rèn)識(shí),目前公認(rèn)脾臟是重要免疫器官之一。脾切除后病人因感染性疾患所致的病死率大大高于正常人群,特別是4~5歲以下兒童的全脾切除應(yīng)持慎重態(tài)度。我院自2003年1月—2010年1月,共收治外傷性脾破裂109例,其中保脾治療76例,現(xiàn)總結(jié)匯報(bào)如下。

      1 臨床資料

      本組76例,男性61例,女性15例;年齡3~61歲,平均32.3歲。致傷原因:墜落傷28例;車(chē)禍傷23例;斗毆傷12例;刀刺傷13例。所有患者均行B超和CT檢查。損傷程度按美國(guó)外科創(chuàng)傷協(xié)會(huì)(AAST)脾外傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[1]劃分:Ⅰ級(jí):7例(9.2%),II級(jí):31例(40.8%),III級(jí):38例(50%)。

      2 治療方法

      2.1 非手術(shù)治療 本組7例,均屬于Ⅰ級(jí)患者,而且血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,全身狀態(tài)較好。在外科密切監(jiān)護(hù)下,采取以下治療措施。

      2.1.1 常規(guī)治療 主要包括禁食水,靜脈支持,適當(dāng)選用抗生素和靜脈注入止血藥物。觀察48 h,如無(wú)腹腔臟器合并傷,則第3 d進(jìn)食。

      2.1.2 中藥治療 入院后第4 d口服血府逐瘀湯為主的中藥方劑:桃仁 12 g,紅花 12 g,赤芍 9 g,丹參 12 g,牛膝 12 g,黃芪 15 g,人參 10 g,當(dāng)歸 10 g枳殼10 g,柴胡10 g。水煎服,1劑/d,10 d為1個(gè)療程。

      2.2 手術(shù)治療 本組病例損傷程度均屬于II級(jí)(31例)或III級(jí)(38例)病例,分別采取不同術(shù)式治療。

      2.2.1 脾縫合修補(bǔ)術(shù) 有20例接受該術(shù)式,對(duì)局部損傷進(jìn)行縫合修補(bǔ),止血效果滿(mǎn)意后用生物蛋白膠噴灑創(chuàng)面。觀察30 min左右,如效果滿(mǎn)意則放置腹引管、關(guān)腹。

      2.2.2 脾部分切除術(shù) 有25例接受該術(shù)式,將局部損傷的脾組織進(jìn)行規(guī)則形切除,然后縫合創(chuàng)面,無(wú)明顯出血后應(yīng)用生物蛋白膠噴灑創(chuàng)面。觀察30 min后,如效果滿(mǎn)意則放置腹引管、關(guān)腹。

      2.2.3 脾動(dòng)脈結(jié)扎術(shù) 有24例接受該術(shù)式,主要用于損傷部位較深、出血量較多的病例。在胰腺上緣分離并結(jié)扎脾動(dòng)脈,然后對(duì)損傷部位進(jìn)行修補(bǔ),效果滿(mǎn)意后應(yīng)用生物蛋白膠噴灑創(chuàng)面,觀察30 min后,如效果滿(mǎn)意則放置腹引管、關(guān)腹。

      2.2.4 保脾手術(shù)要點(diǎn) 實(shí)際操作中要重視各種術(shù)式的技術(shù)要點(diǎn)。例如采用脾縫合術(shù)修補(bǔ)破裂脾組織時(shí)勿留死腔,以防止感染;縫合后結(jié)扎時(shí)應(yīng)防止縫合線切割,可用明膠海綿或網(wǎng)膜組織為墊或兩人配合打結(jié);使用生物蛋白膠時(shí)必須注意使其作用范圍超出創(chuàng)緣,并且務(wù)必包括傷口底部,達(dá)到完全封閉傷口缺損;脾部分切除術(shù)時(shí)應(yīng)緊貼脾臟處理相應(yīng)血管,出現(xiàn)缺血界限后再向血運(yùn)良好方向退縮0.5 cm,逐步切開(kāi)脾臟組織,直到該段脾臟完全切除;脾動(dòng)脈結(jié)扎后必須觀察30 min,看脾臟有無(wú)缺血表現(xiàn)。如果出現(xiàn)缺血表現(xiàn),應(yīng)立即切除脾臟。

      3 結(jié)果

      7例患者非手術(shù)治療恢復(fù)良好,無(wú)內(nèi)出血表現(xiàn),中藥治療結(jié)束后復(fù)查腹部B超和CT檢查均無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn),痊愈出院。出院后1月左右復(fù)查,未見(jiàn)異常。

      手術(shù)治療69例中64例恢復(fù)良好(92.8%),術(shù)后1周左右復(fù)查腹部B超和CT,無(wú)明顯陽(yáng)性發(fā)現(xiàn),痊愈出院。有2例發(fā)生內(nèi)出血,再次剖腹探查證實(shí)為膈面滲血,經(jīng)縫扎止血治愈。有3例發(fā)生腹腔感染,經(jīng)過(guò)B超引導(dǎo)下穿刺引流、使用廣譜抗生素后,最終治愈。并發(fā)癥發(fā)生率為7.2%,無(wú)死亡病例。

      4 討論

      隨著基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的發(fā)展和對(duì)人體免疫功能研究的日益深入,已證實(shí)脾臟是人體內(nèi)最大的周?chē)馨推鞴伲瑩碛卸喾N免疫活性細(xì)胞因子,又是儲(chǔ)血、造血、濾血、毀血的器官,有著重要的免疫調(diào)節(jié)、抗感染、抗腫瘤、內(nèi)分泌等功能。這就要求外科醫(yī)生采用各種手術(shù)或非手術(shù)方法保留脾臟[2]。大部分Ⅰ級(jí)脾損傷均可采取非手術(shù)治療而治愈,大部分II級(jí)、III級(jí)脾損傷也可采用各種保脾手術(shù)治愈。因而術(shù)前對(duì)脾臟損傷程度的正確分級(jí)就顯得非常重要,影像學(xué)診斷技術(shù)的提高提供了術(shù)前分級(jí)診斷的基礎(chǔ)。大量臨床經(jīng)驗(yàn)證實(shí),在準(zhǔn)確的脾損傷分級(jí)前提下,采取相應(yīng)的非手術(shù)或手術(shù)方法,可以達(dá)到保住脾臟的目的,又不會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的臨床后果[3-4]。本組非手術(shù)治療Ⅰ級(jí)脾損傷7例,全部治愈。手術(shù)治療69例,雖然出現(xiàn)并發(fā)癥5例,但經(jīng)過(guò)再次手術(shù)或非手術(shù)治療而治愈。這一結(jié)果同其他的文獻(xiàn)報(bào)道相似,說(shuō)明保脾手術(shù)的可行性和安全性。

      祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為,脾破裂證屬血瘀證范疇,因外傷致體脾脈絡(luò)受損,脾失固攝之職,致血瘀于脈外,離經(jīng)之血淤積,氣血瘀阻,故而腹痛難忍。王波[5]報(bào)道,采用活血化瘀為主的中藥,治療Ⅰ級(jí)脾損傷2例,均獲治愈,其中藥的使用原則為活血化瘀、理氣通腑。我們選用血府逐瘀湯加益氣養(yǎng)血之品,療效較為滿(mǎn)意。本方選用桃仁、紅花、赤芍、丹參、牛膝等活血化瘀藥,達(dá)到活離經(jīng)之血的目的;選用黃芪、人參、當(dāng)歸,達(dá)到益氣養(yǎng)血生血固攝的目的,共為主要成分;配以柴胡、枳殼,達(dá)到行氣寬中的目的,綜觀全方共奏活血散瘀益氣養(yǎng)血固攝止血之功效,離經(jīng)之血得以消散,進(jìn)而達(dá)到疼痛緩解、諸癥消除的目的。本組采用中西醫(yī)結(jié)合非手術(shù)療法治療7例Ⅰ級(jí)脾損傷病人,全部治愈。

      綜上所述,只要術(shù)前診斷明確、治療方法恰當(dāng),各種保脾方法在脾破裂的治療中是安全可靠的。需要強(qiáng)調(diào)的是脾破裂治療要根據(jù)具體情況而定,遵循搶救生命第一,保留脾組織第二的原則,要在實(shí)際工作中做到實(shí)事求是,靈活掌握,應(yīng)時(shí)而動(dòng)為根本。

      [1]Moore EE,Cogbill TH,Jurkovich GJ,et al.Organ injury scaling:spleen and liver[J].J Trauma,1995,38(3):323.

      [2]張牧.姜洪池.保脾措施今日觀 [J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2009,29(5):377-378.

      [3]葛國(guó)祥,高志海,毛經(jīng)民,等.脾外傷129例的診治分析 [J].中華普通外科雜志,2005,20(11):716-717.

      [4]吳偉兵,張敏劍,陳剛,等.創(chuàng)傷性脾破裂非手術(shù)治療體會(huì) [J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2011,15(55):107-108.

      [5]王波.中西醫(yī)結(jié)合治療外傷性脾破裂10例體會(huì)[J].哈爾濱醫(yī)藥,2008,28(5):47

      R657.6+2

      A

      1007-6948(2012)03-0275-02

      10.3969/j.issn.1007-6948.2012.03.017

      天津市薊縣中醫(yī)院外科(天津 301900)

      (收稿:2011-11-20 修回:2012-02-06)

      (責(zé)任編輯 周振理 屈振亮)

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