李洪斌,張妙林，袁見華，孟永駿，金偉強(qiáng)，鄭國(guó)富

內(nèi)固定植骨聯(lián)合中藥治療粉碎性跟骨骨折98例

李洪斌,張妙林，袁見華，孟永駿，金偉強(qiáng)，鄭國(guó)富

目的：探討粉碎性跟骨骨折的原因和治療方法。方法：對(duì)98例107足跟骨骨折患者全部采用切開復(fù)位內(nèi)固定、植骨（人工骨/自體松質(zhì)骨）術(shù)治療，術(shù)后中藥內(nèi)服、熏洗。結(jié)果：本組98例(107足)，隨訪3個(gè)月～2年，平均11個(gè)月，全部骨性愈合，平均愈合時(shí)間4.5個(gè)月。按Margland標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)45足，良54足，可6足，差2足，優(yōu)良率93%。結(jié)論：治療粉碎性跟骨骨折，內(nèi)固定是必然的選擇，術(shù)中植骨對(duì)于防止跟骨關(guān)節(jié)面的再次塌陷、建立內(nèi)部穩(wěn)定性是至關(guān)重要的，術(shù)后中藥治療可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，有利于踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，降低病殘率。

跟骨骨折；粉碎性；內(nèi)固定；植骨術(shù)；中藥療法

跟骨是足部最大的跗骨，在人體負(fù)重和行走中起著重要的作用。跟骨骨折是最常見的嚴(yán)重的跗骨骨折，約占全身骨折的1%～2%[1]。我們?cè)?005年1月—2011年9月收治98例（107足），行切開復(fù)位內(nèi)固定、植骨術(shù)，術(shù)后配合中藥治療，取得滿意療效。

1 臨床資料

本組98例（107足），男81例，女17例；年齡18～65歲，平均38歲。受傷原因：墜落傷78例，車禍傷20例，其他3例。均為新鮮粉碎性跟骨骨折，根據(jù)Sanders分型，Ⅱ型5足，Ⅲ型89足，Ⅳ型13足。2例開放性骨折急診手術(shù)，8例局部明顯腫脹，出現(xiàn)張力性水泡，予脫水消腫治療10～14 d后手術(shù)，其余病例發(fā)病至手術(shù)時(shí)間2～10 d。

2 治療方法

2.1 手術(shù)方法 取跟骨外側(cè)Bernischke切口（“L”呈圓弧形），保護(hù)腓腸神經(jīng)與腓骨長(zhǎng)、短肌腱，顯露距下關(guān)節(jié)和跟骰關(guān)節(jié)。撬起塌陷的骨折和翻轉(zhuǎn)的關(guān)節(jié)面，矯正內(nèi)翻內(nèi)側(cè)壁。均植入人工骨在骨缺損較多時(shí)，最好再加植入自體松質(zhì)骨。在C臂機(jī)的誘導(dǎo)定位下，置入跟骨鋼板內(nèi)固定。術(shù)后不放置引流片（或引流管），而是在止血帶松開前，外敷棉墊加壓包扎，48～72 h后換藥。

2.2 中藥治療 早期因外傷、手術(shù)，筋骨脈絡(luò)損傷，血離經(jīng)脈，瘀積不散，故氣血凝滯，經(jīng)絡(luò)受阻，故治以活血化瘀，消腫止痛。方用桃仁四物湯加減：桃仁、當(dāng)歸、赤芍、蘇木、延胡索各10 g，紅花、川芎、乳香、沒藥、陳皮各6 g，蒲公英、車前草、益母草各30 g。中期腫脹減退，疼痛減輕，骨未連接，故治擬和營(yíng)生新，接骨續(xù)筋。方用續(xù)骨活血湯加減：當(dāng)歸、赤白芍、生地黃、煅自然銅、落得打、白及、三七各10 g，紅花、地鱉蟲、沒藥、乳香各6 g，骨碎補(bǔ)15 g，川斷30 g。后期骨痂已長(zhǎng)，氣血未暢，筋骨活血不利，故治以壯筋骨、養(yǎng)氣血、補(bǔ)肝腎。方用壯筋續(xù)骨湯加減：當(dāng)歸、川芎、炒白芍、骨碎補(bǔ)、三七、木瓜、炒白術(shù)、茯苓各10 g，川斷、杜仲、熟地、炒黨參各15 g，生黃芪30 g。以上方劑1劑/d，水煎分2次服。2周拆線后同時(shí)給予海桐皮湯熏洗患處，2次/d。同時(shí)加強(qiáng)功能鍛煉，直至踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常。

3 結(jié)果

本組病例經(jīng)3個(gè)月～2年（平均11個(gè)月）的隨訪，全部骨性愈合，平均愈合時(shí)間4.5個(gè)月。1例發(fā)生切口皮緣壞死，經(jīng)換藥愈合。發(fā)生距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎5例。按照Margland標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)45足，良54足，可6足，差2足。優(yōu)良率93%。差的2足嚴(yán)重影響日常工作和生活，行距下關(guān)節(jié)融合術(shù)。

4 討論

內(nèi)固定的選擇應(yīng)遵循的原則是，固定牢固，操作簡(jiǎn)單，手術(shù)創(chuàng)傷小等。內(nèi)固定材料規(guī)格眾多，如跟骨重建鋼板、“Y”型、“H”型或盤狀、“T”型鋼板、跟骨解剖鋼板等。本組98例（107足）全部行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，內(nèi)固定材料采用跟骨鋼板。對(duì)于是否植骨，專家的意見并不一致。一些學(xué)者認(rèn)為，跟骨為松質(zhì)骨，血供豐富，骨折處骨質(zhì)生長(zhǎng)迅速，且骨缺損處為中央三角區(qū)，正常情況下骨質(zhì)疏松，故術(shù)中無需植骨。另一些學(xué)者認(rèn)為，植骨能加速骨折愈合，增強(qiáng)局部骨折塊承重力，允許患者早期下地活動(dòng)。我們認(rèn)為，對(duì)于粉碎性跟骨大塊植骨，既能填充復(fù)位后的骨缺損，有利于防止復(fù)位的關(guān)節(jié)面在術(shù)后早期功能康復(fù)中再次塌陷，又為內(nèi)固定螺釘提供咬合點(diǎn)、支撐點(diǎn)，同時(shí)可促進(jìn)骨痂早日形成，通過生物學(xué)骨痂刺激反應(yīng)，建立內(nèi)部穩(wěn)定性[2]。在骨折初期及中后期，利用中藥內(nèi)服和熏洗，予活血化瘀和接骨治療，可以改善血液循環(huán)，有助于骨折和切口的愈合。

[1]HUANG P J,HUANG H T,CHEN T B,et al.Open reducion and inte?mal fixtion of displaced intra-articular fractures of the calcaneus[J].J Trauma,2002,52(5)：946-950.

[2]吳富章，蔡靖宇，郭濤，等.一期植骨、解剖形鋼板與外國(guó)定器治療嚴(yán)重粉碎性polin骨折 [J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2003，11（18）：748-750.

R683.42

A

1007-6948(2012)03-0286-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2012.03.024

杭州師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬余杭醫(yī)院骨科（杭州 311100）

（收稿：2012-02-06 修回：2012-04-22）

（責(zé)任編輯 韓 慧）

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