浙江省杭州市蕭山區(qū)中醫(yī)院骨科（杭州 311201） 邊紅光

中西醫(yī)結(jié)合治療Pilon骨折97例

浙江省杭州市蕭山區(qū)中醫(yī)院骨科（杭州 311201） 邊紅光

Pilon骨折；外科手術(shù)；中藥療法；固定

Pilon骨折為脛骨遠(yuǎn)端經(jīng)關(guān)節(jié)面粉碎骨折和腓骨下1/3骨折，由于脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面爆裂，難以恢復(fù)平滑的關(guān)節(jié)面，易發(fā)生骨不連、切口皮膚壞死、感染和關(guān)節(jié)功能障礙等并發(fā)癥。2006年1月—2011年10月，我們采用中西醫(yī)結(jié)合方法治療Pilon骨折97例，療效滿意。

1 臨床資料

本組97例，男55例，女42例；年齡18～63歲，平均31.8歲。左側(cè)43例，右側(cè)54例。高處墜落傷46例，車(chē)禍傷38例，重物壓傷10例，機(jī)器絞傷3例。開(kāi)放傷13例，閉合傷84例。合并顱腦損傷3例，腹部閉合傷3例，鎖骨骨折2例，股骨骨折4例，小腿皮膚脫套傷2例。按照Ruedi-Allgower分型[1]，Ⅰ型6例，Ⅱ型46例，Ⅲ45例。傷后至手術(shù)時(shí)間2 h～11 d，平均6.1 d。

2 治療方法

2.1 非手術(shù)療法 Ⅰ型6例和Ⅱ型3例較輕者，采用夾板或石膏固定，或跟骨牽引配合夾板外固定治療。

2.2 手術(shù)方法 88例Ⅲ骨折采用手術(shù)治療。取仰臥位。先取腓骨后外側(cè)切口，行腓骨復(fù)位，1/3管形鋼板或重建鋼板內(nèi)固定。再采用脛骨遠(yuǎn)端前內(nèi)側(cè)切口，切開(kāi)復(fù)位脛骨遠(yuǎn)端骨折，利用距骨頂作參照，將脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面整復(fù)。殘留的空腔，取髂骨塊（以松質(zhì)骨為主）進(jìn)行植骨。采用脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)解剖鎖定鋼板內(nèi)固定，視骨碎塊大小選擇克氏針或3.5 mm空心釘固定，固定前C型臂X線機(jī)了解骨折復(fù)位情況。脛骨和腓骨2個(gè)切口至少相距7 cm，以防發(fā)生皮膚壞死。

2.3 術(shù)后處理 提高患肢，3～4個(gè)月后視骨折愈合情況負(fù)重活動(dòng)。

2.4 中藥治療 采用獨(dú)活寄生湯加減：獨(dú)活10 g，桑寄生15 g，秦艽10 g，防風(fēng)10 g，當(dāng)歸10 g，川芎9 g，制乳香10 g，制沒(méi)藥10 g，川牛膝10 g，白芍15 g，丹參20 g，杜仲10 g，茯苓12 g。1劑/d，水煎分早晚2次服。5劑為1療程，連續(xù)1～2個(gè)療程。

3 治療結(jié)果

本組97例，術(shù)后隨訪1～2.5年，骨折均愈合，愈合時(shí)間平均4.1個(gè)月。并發(fā)感染5例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎6例。根據(jù)Mazur等[2]制定的踝關(guān)節(jié)癥狀與功能評(píng)分系統(tǒng)評(píng)定，優(yōu)49例，良36例，差12例。優(yōu)良率88%。

4 討論

Pilon骨折常伴有嚴(yán)重軟組織損傷，正確掌握手術(shù)時(shí)機(jī)，對(duì)減少手術(shù)后并發(fā)癥至關(guān)重要。Sirkin等[3]提出，骨折后應(yīng)行急診手術(shù)或在傷后7～12 d軟組織腫脹消退后再手術(shù)。Ⅲ型骨折伴軟組織損傷嚴(yán)重，應(yīng)采用有限內(nèi)固定和外固定支架，利用其支架的縱向牽引，帶動(dòng)關(guān)節(jié)韌帶協(xié)助骨折復(fù)位和維持固定，通過(guò)減少距骨對(duì)脛骨關(guān)節(jié)面的擠壓，有效防止重建后的關(guān)節(jié)面再度塌陷。盡量避免使用鋼板內(nèi)固定，以防手術(shù)后發(fā)生皮膚壞死和鋼板外露。因?yàn)榍虚_(kāi)復(fù)位內(nèi)固定損傷大，操作繁瑣，手術(shù)剝離進(jìn)一步廣泛損傷脛骨的營(yíng)養(yǎng)血管，易形成無(wú)血液供應(yīng)的游離骨，造成骨不連，不值得提倡[4]。其不足之處是，限制了踝關(guān)節(jié)和部分距下關(guān)節(jié)活動(dòng)，術(shù)后功能鍛煉方法不當(dāng)，容易造成踝關(guān)節(jié)功能障礙[5]。術(shù)后功能鍛煉是恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的有效措施之一，遵循早活動(dòng)，晚負(fù)重的原則。

外傷不超過(guò)6 h，腫脹不明顯者，應(yīng)急診手術(shù)。若腫脹嚴(yán)重，超過(guò)6 h者，應(yīng)抬高患肢，行跟骨牽引，1周后再手術(shù)。絕大部分學(xué)者認(rèn)為對(duì)Pilon骨折應(yīng)盡量采取手術(shù)治療，解剖復(fù)位，堅(jiān)強(qiáng)固定，以恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的正常功能[6]。本組并發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎6例，可能主要與局部組織出血、機(jī)化、疤痕粘連和關(guān)節(jié)面的不平整有關(guān)。所以，應(yīng)注意盡量確切固定，有利于早期活動(dòng)。術(shù)后棉墊加壓包扎，抬高患肢，2～3 d后改彈性繃帶包扎，即可進(jìn)行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。

獨(dú)活寄生湯加減中，獨(dú)活、秦艽、防風(fēng)祛風(fēng)散寒；當(dāng)歸、川芎、制乳香、制沒(méi)藥活血止痛，茯苓利水滲濕，杜仲、桑寄生補(bǔ)益肝腎，川牛膝通利關(guān)節(jié)，白芍、丹參養(yǎng)血斂陰和軟堅(jiān)止痛。上藥共奏活血化瘀，祛風(fēng)除濕，消腫止痛之功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明[7]，活血化瘀藥能改善血液流變及微循環(huán)；當(dāng)歸、牛膝、茯苓能提高免疫功能，激活巨噬細(xì)胞系統(tǒng)對(duì)細(xì)菌的吞噬作用，促進(jìn)炎性吸收；白芍能影響白細(xì)胞介素等炎性介質(zhì)的產(chǎn)生，對(duì)急性炎性水腫有積極治療作用。本方有抗炎止痛，改善微循環(huán)，促進(jìn)組織修復(fù)，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力等功效。

[1]Ruedi TP,Allgower M.The operation treatment of intra-articular fractrues of the lower end of the tibia[J].China Orthop,1979，11(138)：105-106.

[2]Mazur JM,Schwartz E,Simon SR.Ankle arthrodesis longtem follow-up with gait analysis[J].J Bone Joint Surg(Am),1979,61(8)：964-975.

[3]Sirkin M,Sanders R,Dipasquale T,et al.A staged protaol for soft tissue management in the treatment of complex pilon fractures[J].J Orthop Trauma,1999,13(5)：78.

[4]潘志軍，黃宗堅(jiān)，袁中興.重度開(kāi)放性脛腓骨骨折的治療[J].中華骨科雜志,1997,17(6)：373.

[5]王榮科,張淑寧,楊濤,等.有限內(nèi)固定配合石膏固定骨牽引治Pilon骨折[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2004,19(3)：201-202.

[6]徐海林，徐人杰，王靜，等.踝關(guān)節(jié)骨折的手術(shù)治療[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2009,11(6)：513-514.

[7]朱衛(wèi)星，阮誠(chéng)，李成軍.Pilon中西醫(yī)結(jié)合治療肩胛骨骨折[J].中醫(yī)正骨雜志,2006,18(9)：41.

R683.42

A

1007-6948(2012)03-0316-01

10.3969/j.issn.1007-6948.2012.03.044

（收稿：2012-02-10 修回：2012-03-02）

（責(zé)任編輯 韓 慧）