焦 峰，王太洪，還勇為，趙一奇，周大勇，黃海進(jìn)

胃腸道間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumor，GIST)是消化道最常見的間葉組織源性腫瘤，而臨床上也會發(fā)現(xiàn)一些定位于胃腸道外的間葉組織源性腫瘤，其形態(tài)學(xué)、免疫表型及分子生物學(xué)特征與GIST相似，目前將這些非胃腸來源的間質(zhì)瘤稱為胃腸外間質(zhì)瘤(extragastrointestinal stromal tumor，EGIST)［1］。由于EGIST發(fā)生在腹腔或腹膜后，且出現(xiàn)類似其他系統(tǒng)腫瘤的癥狀，故術(shù)前、術(shù)中甚至術(shù)后易誤診為平滑肌瘤、平滑肌肉瘤或上皮樣平滑肌母細(xì)胞瘤，甚至誤診為惡性神經(jīng)鞘瘤和纖維瘤病。1999年9月至2011年9月解放軍第82醫(yī)院普外科共收治經(jīng)病檢確診的12例EGIST，通過回顧性分析，探討EGIST的診治。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組12例，僅占同期收治的間質(zhì)瘤的8.0%(12/150);男7例，女5例，男女比例為1.4∶1;年齡38 ～82 歲，中位年齡55.2 歲。

1.2 臨床表現(xiàn)及診斷 本組病例的臨床表現(xiàn)無特異性，主要癥狀為腹部腫塊12例，腹部疼痛及脹痛不適感4例，腫瘤壓迫引起腸梗阻1例，常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)1例。所有患者術(shù)前經(jīng)影像學(xué)檢查(BUS、CT或MR)進(jìn)行定位診斷，除2例腫瘤復(fù)發(fā)再次手術(shù)者有明確診斷外，其余術(shù)前均未確診。

1.3 治療方法 本組均行手術(shù)治療，9例完整切除，2例姑息切除，1例因腫瘤完全包繞腸系膜上動脈僅行活檢術(shù);聯(lián)合臟器切除3例。探查腫瘤位于小腸系膜5例，大網(wǎng)膜4例，腹膜后2例，卵巢1例。腫瘤直徑8～18 cm，平均直徑12.8 cm。

1.4 病理與隨訪 全組無死亡和嚴(yán)重并發(fā)癥。12例術(shù)后病理證實均為惡性間質(zhì)瘤，免疫組化:CD117、CD34及 α-SMA陽性率分別為 100%、58.3%及33.3%。經(jīng)隨訪12～126個月，4例死于腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，3例帶瘤生存，其余5例存活且無復(fù)發(fā)。3例復(fù)發(fā)病例予以口服甲磺酸伊馬替尼400 mg/d治療，1例首次服藥后第7個月出現(xiàn)病情進(jìn)展，于第9個月死亡;1例患者服藥至今(13個月)，病情穩(wěn)定;1例術(shù)后服藥7個月，盆腔復(fù)發(fā)，再次手術(shù)后仍堅持服藥，存活至今(27個月)。2例因復(fù)發(fā)而再行手術(shù)者，1例隨訪23個月未見復(fù)發(fā)，另1例第二次術(shù)后7個月再復(fù)發(fā)，口服甲磺酸伊馬替尼存活至今(27個月)。

2 討論

2.1 臨床特點 EGIST少見，Emory等［2］報道在1 004例 GIST中僅有67例 EGIST，比例為6.7%。本組EGIST占同期收治的間質(zhì)瘤的8.0%，男女比例為1.4∶1，中位年齡 55.2歲，與文獻(xiàn)報道相近。EGIST臨床診斷困難，一是腫瘤往往位于腹腔深部或腹膜后難以察覺。二是缺乏特異性臨床表現(xiàn)，腫瘤小者常無癥狀，腫瘤大者多表現(xiàn)為腹部包塊、脹滿不適或壓迫引起的梗阻癥狀等。三是體征不明顯，腫塊較大者查體常僅見腹部包塊，其他體征少見。各種影像學(xué)檢查僅能發(fā)現(xiàn)腹部包塊，但性質(zhì)難以確定，甚至部位也難以明確。影像學(xué)檢查中CT和B超檢查較有意義，但也難以明確。Kim等［3］報道EGIST的CT表現(xiàn)特征為腹腔內(nèi)或腹膜后生長境界清楚的大型分葉狀腫塊，邊界清楚，其內(nèi)有較大范圍低密度區(qū)，其內(nèi)無氣體存在。B超檢查時表現(xiàn)為腹部境界清楚的回聲團(tuán)塊，回聲均勻或不均勻，可為低回聲或無回聲。四是術(shù)前難以取得病理學(xué)診斷，原因是EGIST細(xì)針穿刺過程中可能會引起腫瘤播散，且有出血的風(fēng)險。若術(shù)前檢查患者無法手術(shù)需采取分子靶向藥物治療且需排除惡性淋巴瘤等其他腫瘤時可謹(jǐn)慎應(yīng)用穿刺術(shù)。

2.2 鑒別診斷 EGIST臨床表現(xiàn)與GIST不同，因位于胃腸道外而沒有消化道出血的表現(xiàn)，但診斷方法相似，EGIST具有GIST類似的病理特征與免疫表型，若影像學(xué)檢查或術(shù)中探查腫塊位于胃腸道外，病理檢查組織學(xué)符合典型GIST表現(xiàn)，且CD117陽性的病例可做出EGIST的診斷。在判斷EGIST良惡性時則與GIST不同，EGIST不累及消化道，沒有GIST肌層浸潤或黏膜浸潤等提示惡性的指標(biāo);EGIST位于腹腔及腹膜后，有潛在性腔隙，體積常常較大(本組平均直徑12.8 cm)，因此不能套用GIST以直徑5 cm為界作為判斷良惡性的參考指標(biāo)。Molina等［4］通過對EGIST臨床、病理和隨訪相結(jié)合的研究，提出在判斷EGIST良惡性時，腫瘤性壞死、核分裂相數(shù)＞5個/50 HPF、細(xì)胞異型性可作為較可靠的惡性參考指標(biāo);而腫瘤出現(xiàn)轉(zhuǎn)移和浸潤至鄰近器官則可確定惡性。本組12例均符合惡性特征。

2.3 手術(shù)治療 EGIST首選治療方式是完整的手術(shù)切除，這是唯一有可能治愈的方法。手術(shù)切除率高(本組11/12)。手術(shù)方式?jīng)Q定于腫瘤部位、大小等，肝臟及腹膜轉(zhuǎn)移常見，很少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，通常不必常規(guī)清掃［5］，但適當(dāng)擴(kuò)大切除范圍是恰當(dāng)?shù)?。有周圍臟器浸潤的應(yīng)聯(lián)合臟器切除。本組有3例因血管或小腸浸潤而行聯(lián)合腎臟或小腸切除，術(shù)中應(yīng)盡量避免腫瘤的破裂，腫瘤破裂會增加復(fù)發(fā)風(fēng)險。本組有1例腫瘤位于盆腔，操作困難，術(shù)中腫瘤破裂，雖反復(fù)沖洗，術(shù)后3個月仍復(fù)發(fā)。對于復(fù)發(fā)患者，如手術(shù)難度不大，出血、損傷重要臟器等風(fēng)險可以控制，不會造成主要臟器功能的損傷，應(yīng)積極行二次手術(shù)。本組有2例因復(fù)發(fā)而再次手術(shù)的病例，術(shù)后療效滿意，1例隨訪23個月未見復(fù)發(fā)，另1例第二次術(shù)后7個月再復(fù)發(fā)，口服甲磺酸伊馬替尼存活至今(27個月)。

2.4 輔助治療 對于那些不能手術(shù)切除、手術(shù)切除不徹底或有轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的病例，化療和放療效果均不明顯。詹文華等［6］認(rèn)為，甲磺酸伊馬替尼作為術(shù)后輔助治療能夠預(yù)防、減少和推遲腫瘤的復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。Agaimy等［7］認(rèn)為，真正的 EGIST很少見，臨床上所謂的EGIST是一個腔外生長的GIST，即腫瘤起源于胃腸壁最外層的肌纖維，當(dāng)在外力等因素作用下，腫瘤脫離腸壁形成所謂的EGIST，故出現(xiàn)臨床上網(wǎng)膜與腸系膜EGIST生物學(xué)特性分別與胃及小腸間質(zhì)瘤特征相似的現(xiàn)象，提示服用甲磺酸伊馬替尼對EGIST可能也有廣泛的應(yīng)用前景。本組3例復(fù)發(fā)后予以甲磺酸伊馬替尼治療均取得了一定的效果。

［1］畢建威，張浩，申曉軍.胃腸外間質(zhì)瘤診斷與治療［J］.中國實用外科雜志，2010，30(4):312-314.

［2］Emory TS，Sobin LH，Lukes L，et al.Prognosis of gastrointestinal smooth-muscle(stromal)tumors:dependence on anatomicsite［J］.Am J Surg Pathol，1999，23(1):82-87.

［3］Kim HC，Lee JM，Kim SH，et al.Primary gastrointestinal stromal tumors in the omentum angmesentery:CT findings and pathologic correlations［J］.AJR，2006，182(6):1463-1467.

［4］Molina I，Seamon LG，Copeland LJ，et al.Reclassification of leiomyosarcoma as an extra-gastrointestinal stromal tumor of the gynecologic tract［J］.Int J Gynecol Pathol，2009，28:458-463.

［5］Clary BM，DeMatteo RP，Lewis JJ，et al.Gastrointestinal stromal tumors and leiomyosarcoma of the abdomen and retroperitoneum:a clinical comparison［J］.Ann Surg Oncol，2001，8(4):290.

［6］詹文華，王鵬志，邵永孚，等.伊馬替尼術(shù)后輔助治療胃腸問質(zhì)瘤的多中心前瞻性臨床試驗中期報告［J］.中華胃腸外科雜志，2006，9(5):383-387.

［7］Agaimy A，Wunsch PH.Gastrointestinal stromal tumours:aregular origin in the muscularis propria，but an extremely diverse gross presentation:A review of 200 cases to cridcally re-evaluate the concept of so-called extra-gastrointestinal stromal tumours［J］.Langenbecks Arch Surg，2006，391(4):322-329.