劉靜 田芳 李秀麗 彭五美

(北京軍區(qū)北戴河療養(yǎng)院秦皇島門診部，066000)

淺談高位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的穿刺技巧及護(hù)理

劉靜 田芳 李秀麗 彭五美

(北京軍區(qū)北戴河療養(yǎng)院秦皇島門診部，066000)

我們對(duì)15例需長(zhǎng)期實(shí)施血液透析的病人行高位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺，根據(jù)高位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的特點(diǎn)，采用了相應(yīng)的穿刺方法及護(hù)理要點(diǎn)。結(jié)果15例病人的高位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺在使用過(guò)程中無(wú)一例因穿刺及護(hù)理不當(dāng)而造成堵塞、皮下血腫，血流量均能滿足透析的需求。

動(dòng)靜脈瘺；穿刺術(shù)；護(hù)理

良好的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是尿毒癥患者維持透析的生命通路。高位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺指肘關(guān)節(jié)或以上部位建立的內(nèi)瘺，我們對(duì)多次前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失敗或前臂血管無(wú)法利用的患者，選擇上臂靜動(dòng)脈端側(cè)吻合術(shù)(高位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺)建立血管通路，使透析治療順利進(jìn)行，取得良好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2008-01—2012-04，我們共建立肘部動(dòng)靜脈內(nèi)瘺15例，其中男6例，女9例；年齡33～73歲，平均54歲；原發(fā)病為糖尿病腎病9例(60%)，慢性腎炎3例，高血壓腎病2例，多囊腎1例；病人每周透析2～3次，每次4 h；透析時(shí)間6～120個(gè)月。本組病人在行高位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)前均經(jīng)過(guò)2～4次低位造瘺，在盡量減少給患者生活帶來(lái)影響的基礎(chǔ)上，根據(jù)血管情況，6例選擇頭靜脈-肱動(dòng)脈，5例選擇肘正中靜脈-肱動(dòng)脈，4例選擇貴要靜脈-肱動(dòng)脈行端側(cè)吻合術(shù)。手術(shù)當(dāng)天原則不行血液透析，聽(tīng)診雜音監(jiān)測(cè)及上臂鍛煉幫助高位內(nèi)瘺成熟。6～12周，平均8周后開(kāi)始使用。

1.2 高位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管特點(diǎn) 高位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)，一般不做為內(nèi)瘺手術(shù)部位首選。由于高位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的特殊性使穿刺難度增大，血管脆性增加[1]。血管擴(kuò)張效果不如前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管，上臂脂肪組織較多特別是中老年偏胖患者，靜脈位置較深，穿刺困難，上臂肌肉松弛，血管下沒(méi)有明顯的支撐點(diǎn)，其短期并發(fā)癥主要有出血及皮下血腫；盡管有學(xué)者研究指出，短期上、下臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺對(duì)心功能的影響無(wú)明顯的差異[2]，但長(zhǎng)期透析及反復(fù)穿刺，臨床上常見(jiàn)充血性心力衰竭、假性動(dòng)脈瘤形成等遠(yuǎn)期并發(fā)癥的患者。此外，由于上臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺內(nèi)側(cè)神經(jīng)末梢豐富，痛覺(jué)敏感，所以穿刺時(shí)要比前臂內(nèi)瘺疼痛[3]。

1.3 高位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺方法

1.3.1 對(duì)瘺管的評(píng)估 由于上臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)創(chuàng)傷大、難度高，因此成熟期較前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺時(shí)間長(zhǎng)，一般要2個(gè)月左右，并會(huì)出現(xiàn)局部疼痛和腫脹。穿刺前對(duì)瘺管條件充分評(píng)估對(duì)穿刺的成功起到關(guān)鍵作用。自身血管條件不好的患者，穿刺前可先在B超下評(píng)估患者血管的直徑及流量，以便更好的對(duì)內(nèi)瘺血管進(jìn)行評(píng)估。

1.3.2 穿刺血管的選擇 選擇相對(duì)較直而又有彈性的血管穿刺，避開(kāi)關(guān)節(jié)和靜脈瓣。一般對(duì)于初次使用的新內(nèi)瘺，可先選擇一條較好的靜脈作為動(dòng)脈端，靜脈回路可用下肢大隱靜脈或?qū)?cè)肢體靜脈，直至內(nèi)瘺完全成熟。

1.3.3 穿刺點(diǎn)的選擇 動(dòng)脈穿刺點(diǎn)應(yīng)距瘺口大于3 cm；靜脈穿刺點(diǎn)向心性穿刺，距動(dòng)脈穿刺點(diǎn)約5 cm以上，避免兩個(gè)穿刺點(diǎn)在同一血管上，以減少再循環(huán)。透析時(shí)的穿刺方法臨床上我們常采用繩梯式穿刺法。

1.3.4 穿刺技巧 由于高位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管部位靠上，擴(kuò)張不明顯，血流量較大，所以穿刺前要先對(duì)瘺管仔細(xì)評(píng)估，先用食指指腹摸清血管的走向、深淺及管壁厚度，確定穿刺點(diǎn)，在吻合口上方約10 cm處扎止血帶，使血管充盈，增加觸摸感，但對(duì)新瘺第1次穿刺時(shí)，扎止血帶不宜過(guò)緊，以免因血管脆性高、壓力大，針尖剛刺破血管壁而造成穿刺處血腫。常規(guī)皮膚消毒，以左手拇指與示指環(huán)繞患者前臂酌情用力繃緊皮膚，固定血管，在血管上方，右手持穿刺針，針尖與皮膚呈30°～35°角快速刺入血管，見(jiàn)回血后向前平移穿刺針至2/3，穿刺成功后用創(chuàng)可貼覆蓋針眼妥善固定。對(duì)于不宜固定的血管來(lái)說(shuō)，繃緊皮膚后以20°～25°角從血管的右側(cè)快速進(jìn)入皮下，再沿血管走行刺入到血管，妥善固定。避免同一部位反復(fù)穿刺，以免引起穿刺點(diǎn)滲血和血管內(nèi)壁損傷，給下次穿刺造成困難。

2 結(jié)果

15例病人于建立內(nèi)瘺后平均8周開(kāi)始使用，血流量充足，穿刺部位無(wú)滲血及皮下血腫形成。高位內(nèi)瘺使用半年后，1例患者術(shù)后形成了假性動(dòng)脈瘤，1例出現(xiàn)充血性心力衰竭，經(jīng)動(dòng)脈瘤切除及吻合口縮窄術(shù)后繼續(xù)血液透析。其余患者未見(jiàn)瘺管堵塞等并發(fā)癥。

3 護(hù)理

3.1 穿刺前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理 大多數(shù)透析患者因?yàn)槎啻卧殳?，穿刺前都存在恐懼心理，因此要做好病人的思想工作。建立良好的護(hù)患關(guān)系，加強(qiáng)與病人的溝通，讓病人理解穿刺對(duì)病人的重要性，爭(zhēng)取病人的積極配合。

3.1.2 連續(xù)性健康教育尤為重要 影響內(nèi)瘺“壽命”的因素很多，作者在工作中體會(huì)到要維持內(nèi)瘺的正常功能和長(zhǎng)期通暢，預(yù)防極為重要。我們定期給患者進(jìn)行健康教育，讓患者了解內(nèi)瘺對(duì)其生命的重要性；要保持瘺側(cè)肢體皮膚清潔，如需洗澡告知患者在透析前一日進(jìn)行，以免透析結(jié)束當(dāng)日穿刺部位接觸到水，引起穿刺處感染；瘺側(cè)手臂不能佩戴過(guò)緊飾物，衣袖寬松；不能受壓，避免持重物、量血壓、輸液、抽血等[4]；教會(huì)患者自我判斷動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是否通暢的方法，每日檢查4～5次，以便及早發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及早就醫(yī)。

3.2 透析過(guò)程中高位內(nèi)瘺護(hù)理 患者上機(jī)后護(hù)士每30 min巡視1次，血流量保持在200～260 mL/min，超濾充分，注意觀察穿刺針是否固定妥當(dāng)，有無(wú)穿刺處滲血、脫針等現(xiàn)象，若發(fā)生局部滲血，可用無(wú)菌小繩加壓固定，如果發(fā)生皮下滲血或血腫，應(yīng)及時(shí)用冰袋冷敷，24 h內(nèi)禁止熱敷，以免加重出血。此外患者在透析過(guò)程中要密切監(jiān)測(cè)生命體征變化，避免脫水過(guò)多、過(guò)快，使血壓下降，及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血壓癥狀，采取緊急措施，患者取頭低足高位，?；驕p超濾，生理鹽水快速靜滴，緩慢靜脈推注質(zhì)量濃度為0.5 g/mL的葡萄糖液，如效果不理想，及時(shí)回血。

3.3 透析后拔針護(hù)理 透析結(jié)束后，要特別注意高位內(nèi)瘺的通暢，如若處理不當(dāng)，會(huì)發(fā)生血腫或血栓，直接影響下次透析和血管內(nèi)瘺的壽命。透析完畢后護(hù)士沿進(jìn)針角度快速拔針(以免劃傷患者皮膚)，用無(wú)菌紗布按壓穿刺點(diǎn)，彈力繃帶加壓包扎，按壓力度相對(duì)前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺要大，時(shí)間要長(zhǎng)一些，但要以不滲血且又能觸到血管震顫為宜。囑病人離開(kāi)透析室后對(duì)穿刺處多觀察，待針眼處完全不滲血后再去除彈力繃帶。若滲血較多應(yīng)先壓迫，并及時(shí)與透析室聯(lián)系，及時(shí)處理[5]。

4 小結(jié)

總之，高位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者絕大多數(shù)都有血管條件差、原發(fā)病損害、透析時(shí)間長(zhǎng)等因素存在。護(hù)士應(yīng)不斷提高自身業(yè)務(wù)技術(shù)能力，熟練掌握高位內(nèi)瘺的穿刺技巧及護(hù)理，強(qiáng)化病人的我保護(hù)意識(shí)和自我監(jiān)測(cè)能力，盡量減少透析并發(fā)癥的發(fā)生，延長(zhǎng)高位內(nèi)瘺使用壽命，減少患者痛苦，提高透析質(zhì)量。

[1]葉朝陽(yáng)，戴兵.更新版血液透析血管通路臨床實(shí)踐指南解讀[J].中國(guó)血液凈化，2009，8(6)：311-334.

[2]楊筱敏，溫利平，黃薔薇，等.維持性血液透析高位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺常見(jiàn)并發(fā)癥及處理[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，17(12)：1874-1875.

[3]盧燕文.最新血液凈化中心護(hù)理操作技術(shù)規(guī)范與質(zhì)量安全控制標(biāo)準(zhǔn)及考核評(píng)分實(shí)用手冊(cè)[M].北京：人民衛(wèi)生科技出版社，2008：227-228.

[4]溫美奕，周慧.動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)前后護(hù)理體會(huì)[J].現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)，2007，33(4)：305.

[5]呂春曉，張曉柯.血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理[J].中外醫(yī)療，2008，27(13)：92.

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