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      妊娠合并急性胰腺炎2例報告并文獻復習

      2012-01-22 10:01:54汪穎厚辛世杰楊德華孟濤
      中國醫(yī)科大學學報 2012年10期
      關鍵詞:胰液病因胰腺炎

      汪穎厚,辛世杰,楊德華,孟濤

      (中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院1.普外教研室血管甲狀腺外科;2.產(chǎn)科,沈陽 110001)

      妊娠合并急性胰腺炎(acute pancreatitis in pregnancy,APIP)是孕產(chǎn)期并發(fā)外科急腹癥的首要致死性病因,具有臨床表現(xiàn)不典型、容易合并并發(fā)癥、診斷治療復雜困難、治療方案多樣等特點?,F(xiàn)將我科近3年收治的2例APIP報告如下:

      1 臨床資料

      病例1,患者女性,38歲。以“腹痛5 d,妊娠20周”為主訴入院。查體:體溫:37.2℃,脈搏:110次/min,呼吸:18次/min,血壓:112/70 mmHg。上腹部壓痛、反跳痛及肌緊張,腹部移動性濁音陽性。輔助檢查:全腹CT平掃提示胰腺炎,膽汁淤積,肝內(nèi)、外膽管擴張。腹部超聲提示膽囊壁增厚,胰腺炎,單胎中期妊娠。白細胞9.15×109/L,血糖15.2 mmol/L。診斷為“妊娠20周合并急性胰腺炎”。與產(chǎn)科聯(lián)合全麻下行剖腹探查術、膽囊造瘺術、引產(chǎn)術。手術摘要:先由產(chǎn)科行引產(chǎn)術,后行剖腹探查術,見大網(wǎng)膜皂化,胰腺增大,膽囊增大,于胰頭、胰腺上、下緣、盆腔各留置引流管1枚。術后給予禁食水、胃腸減壓、抑酸、抑制胰液分泌、抗感染等對癥治療?;颊咝g后第1天出現(xiàn)抽搐,血鈣為1.76 mmol/L,考慮抽搐原因為低鈣,立即緩慢靜推生理鹽水20 mL+10%葡萄糖酸鈣20 mL,并給予10%葡萄糖500 mL+10%葡萄糖酸鈣20 mL,日1次靜點?;颊叱榇ぐY狀逐漸好轉,痊愈出院。

      病例2,患者女性,42歲。以“終止妊娠、子宮切除術、胰腺被膜切開引流術后1周”為主訴入院。查體:體溫:36.6℃,脈搏:78 次 /min,呼吸:12 次 /min,血壓:140/75 mmHg。腹膨隆,上腹部壓痛,無反跳痛及肌緊張。輔助檢查:全腹CT平掃提示急性胰腺炎可能性大。白細胞24.09×109/L,血糖12.4 mmol/L。診斷為“終止妊娠、子宮切除術、胰腺被膜切開引流術后、急性胰腺炎”。入院后給予禁食水、胃腸減壓、抑酸、抑制胰液分泌、抗感染等對癥治療。患者于術后第3天出現(xiàn)抽搐,血鈣為1.97 mmol/L,立即補鈣治療,抽搐略緩解,隨后再次出現(xiàn)抽搐,給予地西泮注射液10 mg肌注,抽搐緩解不明顯,改用冬眠合劑1號半量(杜冷丁50 mg,異丙嗪25 mg,氯丙嗪25 mg)肌注(1次/6 h),抽搐癥狀好轉。經(jīng)全科討論及神經(jīng)內(nèi)科、產(chǎn)科會診后,認為該患者抽搐癥狀符合胰源性腦病表現(xiàn),采用生理鹽水500 mL+地西泮注射液80 mg,以40 mL/h速度24 h持續(xù)泵控靜點控制抽搐,同時給予全胃腸外營養(yǎng),病情逐漸好轉,痊愈出院。

      2 討論

      急性胰腺炎是由多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎性反應。APIP較罕見,發(fā)病率僅為1/1 000~1/10 000。APIP可發(fā)生于妊娠任何時期,但以妊娠中晚期及產(chǎn)褥期多見,孕早、中、晚期及產(chǎn)后發(fā)生APIP者分別占發(fā)病總數(shù)的19%、26%、53%和2%。

      APIP的病因:(1)膽道疾病:是APIP的主要病因。可有以下幾個因素:孕激素的升高導致膽汁分泌增加,膽道平滑肌松弛,膽囊排空能力減弱,易出現(xiàn)膽泥淤積和膽石形成。Ko等[1]認為隨著危險因素如肥胖、血清瘦素水平的增加,10%的孕婦在妊娠期出現(xiàn)膽泥淤積或膽石;妊娠期增大的子宮壓迫十二指腸和膽道系統(tǒng),使膽汁逆流至胰管或直接壓迫胰管,從而引起 APIP。(2)高脂血癥:Yadav等[2]報道甘油三酯>10 000 mg/L時,即可能引發(fā)APIP。主要發(fā)病機制為:大量的甘油三酯引起胰腺微循環(huán)發(fā)生急性脂肪栓塞,導致胰腺缺血、壞死;妊娠期受雌、孕激素等多種激素影響,甘油三酯被水解成游離脂肪酸,后者與鈣結合,損傷胰腺微血管;游離脂肪酸直接對胰腺腺泡細胞產(chǎn)生毒性,引起胰酶釋放和組織的自身消化[3];脂質(zhì)代謝基因的缺陷也可能是妊娠期血脂水平升高從而引起APIP的一個高危因素。(3)甲狀旁腺功能亢進繼發(fā)APIP:妊娠期血清甲狀旁腺素水平升高,引起高鈣血癥,鈣鹽沉積形成胰管內(nèi)鈣化,阻塞胰管,使胰液進入間質(zhì)而發(fā)生APIP;高鈣血癥促進胰液分泌,也促進胰蛋白酶原轉變?yōu)橐鹊鞍酌?,增加形成胰管結石的機會,同時甲狀旁腺素對胰腺有直接毒性作用。(4)先兆子癇:此病因相當罕見,可引起全身廣泛性微血栓、脈管炎和血管內(nèi)凝血,從而導致APIP。(5)其他:利尿藥可引起胰腺炎發(fā)作,HELLP綜合征可能與APIP發(fā)病相關,APIP還可能存在家族遺傳傾向,還有多胎、妊娠次數(shù)多、肥胖、妊娠期情緒波動、妊娠劇吐、糖尿病、急性脂肪肝等都可能誘發(fā)APIP[4]。

      急性胰腺炎的典型臨床表現(xiàn)為上腹痛、腹脹,惡心、嘔吐等。但對于APIP的患者,由于妊娠期子宮增大,胰腺位置較深等原因,缺乏典型的癥狀和腹部體征,特別是形成彌漫性腹膜炎時,子宮因受刺激而收縮,產(chǎn)生早產(chǎn)或臨產(chǎn)的假象。有的患者伴有抽搐、驚厥等癥狀,尤其是合并胰源性腦病時,臨床表現(xiàn)更為復雜。另外,此病還需與妊娠期闌尾炎、妊娠期膽囊炎等妊娠期急腹癥相鑒別,因此極易誤診,臨床上需結合病史,并根據(jù)實驗室和影像學檢查結果明確診斷。

      實驗室檢查中血尿淀粉酶、血脂肪酶升高是診斷APIP的重要指標,但APIP的嚴重程度可與血、尿淀粉酶的升高水平不成正比。有報道稱,高血脂性APIP常不伴有血、尿淀粉酶的顯著升高[2]。影像學檢查中,B超可顯示結石、胰腺腫脹壞死程度、胰周及腹膜后積液等,對胎兒影響小,可作為首選。CT及逆行性胰膽管造影均可協(xié)助診斷,但應盡量避免在產(chǎn)前進行此類檢查,必要時應征得患者及其家屬同意后才可行此檢查。

      目前,APIP的治療強調(diào)“個體化治療”的原則,要求嚴密監(jiān)測生命體征、血糖、離子、血常規(guī),給予禁食水、胃腸減壓、補液、糾正水電解質(zhì)紊亂、抗感染、抑制胃液及胰液分泌,改善微循環(huán),防止并發(fā)癥,必要時采用全胃腸外營養(yǎng)等綜合處理方法。應根據(jù)不同的病因,給予針對性治療。膽源性APIP可以進行膽囊切除或乳頭括約肌切開取石術;高脂血癥引起的APIP可以應用不良反應較小的藥物(如非諾貝特)降血脂[5],甲狀旁腺功能亢進繼發(fā)APIP者應限制鈣鹽攝入量,必要時手術治療。另外,血液灌流聯(lián)合血液透析治療重癥急性胰腺炎有非常重要的意義,劉灝等[6]報道采用十二指腸鏡及腹腔鏡聯(lián)合動脈區(qū)域灌注治療急性重癥胰腺炎有較好的效果。值得注意的是,治療過程中必須要密切監(jiān)測胎兒的情況,對有早產(chǎn)征象者應及時給予硫酸鎂抑制子宮收縮,吸氧,盡可能維持到足月生產(chǎn);對于有胎兒宮內(nèi)缺氧的情況,應及時準備行剖宮產(chǎn)術,否則威脅母嬰生存,術前給予地塞米松,促胎兒肺成熟,必要時應征求家屬同意,棄嬰保母。出現(xiàn)抽搐時要查明原因,慎用冬眠合劑,可給予安定持續(xù)靜點以控制癥狀,子癇時應積極控制血壓,低鈣者給予補鈣治療,血糖升高者需要密切監(jiān)測血糖變化,并使用適量的胰島素控制血糖。若并發(fā)胰源性腦病,應加強抗感染力度,抑制胃液及胰液分泌,必要時應行胰腺及胰周壞死組織清除術及腹腔引流。

      綜上所述,APIP的病因眾多,臨床表現(xiàn)多不典型,易誤診,且病死率較高,臨床上應予以足夠重視,早診斷、早治療,必要時棄嬰保母。

      [1]Ko CW,Beresford SA,Schulte SJ,et al.Incidence,natural history,and risk factors for biliary sludge and stones during pregnancy[J].Hepatology,2005,41(2):359-365.

      [2]Yadav D,Pitchumoni CS.Issues in hyperlipidemic pancreatitis[J].J Clin Gastroenterol,2003,36(1):54-62.

      [3]袁海,孫家邦,李非,等.高脂血癥性急性胰腺炎的臨床特點[J].首都醫(yī)科大學學報,2006,27(3):365-368.

      [4]Cheng LH,Jiang XZ,Zhu Y,et al.Clinical analysis of diagnosis and treatmentofacutepancreatitisinpregnancy[J].ChinJBasesClinGeneral Surg,2008,15(1):58-60.

      [5]Whitten AE,Lorenz RP,Smith JM.Hyperlipidemia-associated pancreatitis in pregnancy managed with fenofibrate[J].Obstet Gynecol,2011,117(2pt2):517-519.

      [6]劉灝,陳開運,向國安,等.十二指腸鏡及腹腔鏡聯(lián)合動脈區(qū)域灌注治療急性重癥胰腺炎[J].南方醫(yī)科大學學報,2009,29(8):1620-1622.

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