李有懷 佘青 王磊 李昭琦

（陜西省寶雞市中心醫(yī)院乳腺科，陜西寶雞 721008）

Mammotome微創(chuàng)旋切系統(tǒng)在國內諸多醫(yī)院廣泛開展，對它的手術適應證、禁忌證、手術操作技巧等等也做出了相對統(tǒng)一的規(guī)范。我院對Mammotome旋切除技術在適應證方面做了進一步探索，對包塊直徑均大于3 cm包塊，采取超聲引導下Mammotome旋切系統(tǒng)輔助治療乳暈內小切口手術。在超聲實時監(jiān)控下，Mammotome旋切系統(tǒng)輔助游離、部分切除及聯(lián)合乳暈內微創(chuàng)、隱蔽小切口手術后，乳腺包塊均采用該方法完全切除，患者在乳暈內留下1～1.5 cm暗淡切口疤痕，無大出血、無感染。1個月后復診乳房無變形，效果滿意，現(xiàn)總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年10月—2011年7月，我院乳腺科采用Mammotome旋切系統(tǒng)治療包塊3個徑線均大于3 cm的30例患者?；颊呔鶠榕?，年齡12～52歲，平均24.5歲。所有病例術前均行超聲檢查，診斷為單純乳腺纖維瘤者27例、葉狀腫瘤者3例。30例患者中，病灶直徑大于3 cm42個，其中單側25例，雙側6例，大于3 cm腫塊直徑中，最小直徑3.3 cm，最大直徑9.5 cm，平均4.85 cm。同時伴有良性結節(jié)12例，伴小葉增生21例。42處病灶均行Mammotome微創(chuàng)輔助旋切的同時在乳暈內切開1～1.5 cm的切口，平均乳暈內切口長度1.2 cm，乳暈內微創(chuàng)切口長度和瘤體最大徑比例由1／6～1／17，用0.5%～1%的利多卡因麻醉，用量200～400 mg，平均320 mg。Mammotome旋切刀數(shù)55～200刀次，平均74刀次，術中出血10～50 mL，平均30 mL，單一腫瘤最多出血22 mL。42個病灶置引流條36個，單一患者最多置引流條3條，15例患者無引流。手術持續(xù)時間25～50 min，平均32 min。單個腫瘤手術時間最多45 min。30例患者剩余瘤體均經(jīng)小切口完整取出。

1.2 儀器設備 Mammotome微創(chuàng)旋切系統(tǒng)（美國強生公司）它由真空抽吸泵、控制器及相關軟件組成。

1.3 手術方法 患者取仰臥位，以高頻超聲探頭探查，于病灶處標記定位，消毒、鋪巾、局部浸潤麻醉后，然后在超聲引導下Mammotome微創(chuàng)完成旋切刀穿刺、吸附、切割、抽吸等步驟，實時監(jiān)測手術全過程，切除均在瘤體深層，逐刀切割吸引，避開給瘤體供血的血管，穿刺切割在瘤體被分離前可多個角度旋切，盡量使瘤體切成多個碎塊，此時瘤體往往被切割成有聯(lián)系的幾個碎塊；也可直接將懸切刀從巨大的瘤體中間穿過四周懸切，遇有切取困難時可以退刀使刀槽后緣與瘤體邊緣相接觸，有利于吸附切除；當包塊活動度大，不易再被懸切時，在盡量靠近乳頭根部取一個1～1.5 cm的弧形切口，越隱蔽，將來瘢痕越不明顯。皮下用止血鉗分離到殘腔，鉗夾出碎塊組織，結合超聲探查，完全切除瘤體組織；殘腔置橡皮引流片0～3條，從乳暈或者從包塊表面或者從Mammotome穿刺口引出，皮內縫合乳暈切口，自粘繃帶加壓包扎24～36 h換藥觀察切口，視滲出情況拔出引流。

2 結 果

30例患者，42病灶均大于3 cm，最大直徑9.5 cm，平均4.85 cm。均經(jīng)過旋切、抽吸、乳暈內的切口小于1.5 cm均完整切除，切口無一例感染，殘腔無淤血，外觀效果滿意。

3 討 論

3.1 年輕女性特別是未婚女性良性乳腺腫瘤的發(fā)現(xiàn)率增多。超聲引導下Mammotome微創(chuàng)旋切割系統(tǒng)輔助治療乳腺腫塊手術是超聲和乳腺外科微創(chuàng)的完美結合，也是對乳腺疾病治療的一個好的想法［1－2］。

3.2 根據(jù)患者主訴，檢查包塊大小和鄰近關系，并常規(guī)行雙側乳腺超聲檢查，應用三維超聲顯示乳腺聲像圖，根據(jù)超聲顯像特點和臨床診斷了解包塊大小、血運來源、腫塊是否分葉、有無鈣化及異常。必要時術中快速冰凍減少Mammotome輔助手術對惡性腫瘤的反復刺激和擠壓。合理選擇Mammotome旋切手術的穿刺點，更好地決定進針路徑、角度、深度；并隨時在多譜勒顯示下避免切割到給瘤體供血的主要血管而出血。觀察病灶周圍及內部的血流分布，旋切刀所經(jīng)路徑應避開較大血管。引導Mammotome從包塊背面胸大肌表面多方位、多角度穿刺旋切，也可人從瘤體中間穿刺四周旋切，盡可能把包塊切成多個碎塊，有利于小切口取出［3］。

3.3 有報道Mammotome微創(chuàng)旋切系統(tǒng)對較大腫塊的完全切除率較低。本組采取腫塊最大測徑為9.5 cm，平均直徑4.85 cm，均切除完全。我們先行Mammotome輔助旋切，再行乳暈內小切口均完全切除，術中注意無菌操作、根據(jù)滲出情況置引流條、無一例出血或感染發(fā)生。而乳暈切口在創(chuàng)傷手術中可選擇乳暈邊緣、乳暈內及緊靠乳頭根部，本組均在乳暈內盡量靠近乳頭，這樣切口愈合后瘢痕暗淡。

3.4 Mammotome旋轉切割系統(tǒng)的進針角度？當探頭探查到腫瘤后，Mammotome微創(chuàng)旋轉切割刀只要在胸大肌表面，即在瘤體背面切割即可，也可從較大的瘤體中間進旋切刀，可多方位、多角度把腫瘤切成碎塊。但運動的旋切刀應始終處于聲像圖監(jiān)測中。對于距離皮膚較近的淺部病變及靠近胸大肌的深部病變，應根據(jù)聲像圖表現(xiàn)引導旋切刀調整到合適的進針角度，并在旋切過程中嚴密追蹤旋切刀的深度，及時指導及修正切割的方向和進程，以免穿破皮膚或損傷胸大?。?－3］。

3.5 如何避免術后出血？在得到充分的麻醉效果后，Mammotome輔助旋切較嚴重的并發(fā)癥是術中明顯大出血和巨大包塊所致麻醉不充分，術中疼痛。有報道術中結扎血管止血，故超聲圖象上顯示乳腺腫塊及其周圍血流豐富、瘤體較大、部位深。月經(jīng)期前后的患者，容易發(fā)生術中出血較多，應該注意。術中可經(jīng)Mammotome穿刺點或者瘤體表面，或者乳暈內置多個引流片。手術結束后，局部加壓壓迫2～4 h是防止血腫的最佳時間，術后24—36 h用自粘繃帶壓迫和術后3 d內減少乳房波動也可能避免術后出血并發(fā)癥的發(fā)生。

取得滿意麻醉效果的關鍵是將利多卡因稀釋到0.5%～1%在瘤體四周充分浸潤麻醉，必要時在瘤體表面和基底可以注射0.9%氯化鈉有利于瘤體分離。本組患者均無明顯疼痛。至于疼痛感覺輕微是因為瘤體內缺乏神經(jīng)纖維，因此旋切過程中不會有疼痛，本組30例患者麻醉滿意。

3.6 確定完整切除，減少術后復發(fā) Mammotome微創(chuàng)旋切系統(tǒng)切除乳暈內大于3 cm乳腺良性腫瘤應探查有無殘余腫瘤，同時用超聲可以探查創(chuàng)面內是否可見瘤體殘留。

［1］ 龍泉伊，張海燕，馬步云.Mammotome微創(chuàng)旋切術治療乳腺良性腫瘤310例分析［J］.中國普通外科雜志，2009，18（11）：1168－1170.

［2］ 孫建，孫太明，丁昂.超聲引導下麥默通技術乳腺腫塊切除術并發(fā)癥的防治［J］.中國臨床醫(yī)學，2010，17（4）：568－569.

［3］ 續(xù)哲莉，邊學海.Mammotome微創(chuàng)旋切系統(tǒng)在乳腺外科中的應用（附132例分析）［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2005，11（9）：754－755.