高衛(wèi)東 何國杰 陳巍峰 徐美東 周平紅 張軼群 馬黎麗 鐘蕓詩 姚禮慶

（復旦大學附屬中山醫(yī)院普外科，上海 200032）

膽囊炎、膽囊結(jié)石常用的治療方法是膽囊切除術(shù)，在切除術(shù)中包括開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)。部分患者在膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)黃疸，可伴有腹痛、發(fā)熱。隨著內(nèi)鏡和影像學診斷技術(shù)的發(fā)展，膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)黃疸的患者均能得到及時診斷，而且可以通過內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)進行治療。近年來，我院采用經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽胰管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）診斷和治療膽囊切除術(shù)后黃疸患者，取得了良好的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月—2011年12月在我院進行治療的53例膽囊切除術(shù)后不明原因或考慮為外科原因的黃疸患者，其中男性22例，女性31例；年齡20～81歲，平均年齡58.5歲。入組標準為術(shù)前診斷膽囊炎、膽囊結(jié)石而行單純膽囊切除的患者，排除術(shù)前已明確診斷合并膽管結(jié)石或其他疾病的患者。53例中開腹手術(shù)16例，腹腔鏡手術(shù)37例；21例在外院接受膽囊切除術(shù)；術(shù)后均有不同程度的黃疸（總膽紅素＞34μmol／L），黃疸出現(xiàn)時間為術(shù)后1～30 d；同時伴有右上腹痛21例，發(fā)熱16例。

1.2 診治方法 所有患者均行肝功能檢查，檢測總膽紅素、結(jié)合膽紅素以及肝酶學指標，以初步判斷黃疸的類型。將B超檢查作為首選的輔助檢查方法，必要時選擇CT、磁共振胰膽管成像（Magnetic Resonance Cholangiopancreatography，MRCP）檢查。ERCP術(shù)前肌內(nèi)注射地西泮5～10 mg，靜脈注射山莨菪堿（654－2）10 mg；術(shù)中監(jiān)測心率、血壓；觀察胃有無異常、十二指腸乳頭有無新生物、乳頭旁有無憩室。乳頭插管造影顯影膽道，了解膽道有無擴張、狹窄、充盈缺損以及膽囊管的顯影情況。造影證實為膽總管結(jié)石者行經(jīng)內(nèi)鏡括約肌切開術(shù)（endoscopic sphincterotomy，EST）或經(jīng)內(nèi)鏡乳頭氣囊擴張術(shù)（endoscopic papillary balloon dilation，EPBD）取石。對于結(jié)石＜1.0cm的年輕患者和考慮為膽總管繼發(fā)性結(jié)石的患者采用EPBD治療，以避免對乳頭括約肌的破壞，其余患者均采用EST治療。對壺腹部結(jié)石嵌頓或插管困難者，采用針刀切開。EST或EPBD后，對結(jié)石＜1.5 cm者，直接應用網(wǎng)籃取石；對結(jié)石＞1.5 cm者，先行機械碎石后再取石；對于泥沙樣結(jié)石，采用取石氣囊取石。對懷疑可能殘留結(jié)石者，宜放置鼻膽管引流（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）以防繼發(fā)急性膽管炎［1］。對于ERCP檢查發(fā)現(xiàn)膽總管擴張而無其他病變且造影劑排泄慢、懷疑括約肌功能異常的患者，行EST治療；對診斷不明確或患者年齡較輕者采用EPBD。對于膽道有梗阻者，放置支架或鼻膽管引流。對于造影證實有膽漏者，予鼻膽管引流。對于乳頭部有病變者，直接活檢。

2 結(jié) 果

對53例膽囊切除術(shù)后不明原因或考慮為外科原因的黃疸患者行ERCP檢查，經(jīng)過順利。檢查結(jié)果證實，膽總管結(jié)石38例，其中合并肝內(nèi)膽管結(jié)石3例。38例膽總管結(jié)石患者中，37例內(nèi)鏡下取石成功，成功率為97.4%；另1例巨大多發(fā)結(jié)石行開腹手術(shù)。37例內(nèi)鏡下取石的患者中，26例采用EST，11例采用EPBD的方法；33例直接采用網(wǎng)籃及球囊取石，4例采用碎石網(wǎng)籃機械碎石后取石；2例經(jīng)2次取石后取凈；膽道損傷8例，包括膽總管橫斷損傷3例，膽總管狹窄2例，右肝管損傷2例，副肝管損傷1例，其中3例同時伴有膽漏；3例膽總管橫斷損傷，明確診斷后立即手術(shù)治療。膽總管狹窄患者予塑料內(nèi)支架引流，1例因狹窄程度較輕，6個月后拔除支架，結(jié)果治愈；另1例擇期手術(shù)治療。膽漏患者予ENBD，因腹腔引流管引流通暢，經(jīng)保守治療后均好轉(zhuǎn)。乳頭狹窄或括約肌功能異常3例，2例EST治療，1例EPBD治療。惡性腫瘤2例，包括乳頭癌1例、肝門膽管癌1例，均予外科手術(shù)治療。另有2例ERCP檢查未見異常，考慮內(nèi)科原因黃疸，保守治療后好轉(zhuǎn)。本研究中，行ERCP的患者僅1例術(shù)后出現(xiàn)腹痛，檢查顯示血淀粉酶增高，B超提示胰腺輕度腫脹，懷疑為水腫性胰腺炎，保守治療后好轉(zhuǎn)，其余患者無嚴重并發(fā)癥。

3 討 論

3.1 膽囊切除術(shù)后黃疸的原因分析 膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)黃疸，首先要鑒別黃疸的類型。如患者有肝炎、肝硬化等病史以及藥物引起的肝損害或接受過輸血等，要考慮內(nèi)科性黃疸的可能，并結(jié)合輔助檢查以確診；若黃疸伴發(fā)熱、腹痛、寒戰(zhàn)等，首先考慮外科性黃疸。膽囊切除術(shù)后發(fā)生黃疸的最常見原因為膽總管內(nèi)結(jié)石漏診，膽總管內(nèi)結(jié)石可能是在膽囊手術(shù)前就存在而在術(shù)前、術(shù)中未被發(fā)現(xiàn)，也可能是膽囊內(nèi)的小結(jié)石在膽囊手術(shù)時受到擠壓而被推入膽總管。膽囊切除術(shù)中處理不當造成的膽道損傷也是術(shù)后黃疸較常見的原因。在行腹腔鏡膽囊切除術(shù)時，若膽囊急性炎癥導致膽囊三角解剖結(jié)構(gòu)不能清楚顯示，如果為避免中轉(zhuǎn)開腹而勉強進行腹腔鏡手術(shù)，容易造成膽總管或肝總管損傷。此外，腹腔鏡術(shù)中操作不當造成的膽道損傷也并不少見。還有一些膽囊結(jié)石患者同時存在膽道或壺腹周圍腫瘤，醫(yī)師在術(shù)前未仔細檢查而漏診，也有部分膽囊結(jié)石患者患者存在乳頭括約肌功能異常。

3.2 ERCP對膽囊切除術(shù)后黃疸的診治意義 B超、CT、MRCP以及ERCP等對診斷黃疸的原因具有重要意義。B超檢查簡便、無創(chuàng)傷，可作為膽囊切除術(shù)后黃疸的首選檢查，它對膽囊結(jié)石的診斷價值較高，但由于受肥胖、腸道氣體干擾等很多因素的影響，易對膽總管結(jié)石漏診。本組38例膽總管結(jié)石，B超結(jié)果僅能對其中16例作出提示。ERCP檢查對膽道病變的診斷具有明顯的優(yōu)越性，ERCP除能清楚地顯示膽道的形態(tài)、有無結(jié)石及結(jié)石大小、位置外，還能發(fā)現(xiàn)許多B超檢查不能發(fā)現(xiàn)的膽道病變，如膽道狹窄、梗阻等及其原因［2］；此外，對于膽道梗阻者可行內(nèi)鏡下引流，解除梗阻，為外科手術(shù)創(chuàng)造條件。ERCP還可用于檢查十二指腸乳頭有無新生物。對懷疑乳頭括約肌功能異常的病例如條件允許還可行測壓。部分膽囊切除術(shù)后黃疸患者存在膽漏，盡早作出診斷、明確其原因并及時引流是治療的關(guān)鍵［3］。ERCP檢查可以確定大多數(shù)膽漏的部位及大小，但膽囊床毛細膽管漏患者在造影時不能直接觀察到造影劑的漏出。對ERCP確診膽漏的患者予ENBD，可以降低膽道壓力，減少膽汁漏出，有利于炎性反應的局限和吸收，減輕膽汁漏出造成的中毒癥狀，加快漏口的愈合［3］。如果ERCP提示膽道的完整性遭到破壞，即有明顯的膽道損傷，應及早手術(shù)治療。因此，ERCP對膽囊切除術(shù)后黃疸患者具有非常高的診斷價值，它不僅有助于診斷黃疸的病因，而且便于醫(yī)師根據(jù)病因開展括約肌切開、取石、引流等相應治療。但是，ERCP作為有創(chuàng)性檢查，有可能誘發(fā)急性胰腺炎、膽管炎，EST還可能引起出血、穿孔等并發(fā)癥［4］。MRCP具有無創(chuàng)、易行的優(yōu)點，雖然其影像不如ERCP的影像清晰準確，但較B超更為準確。Topal等［5］統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，MRCP診斷膽總管結(jié)石的敏感度為95%，特異度為100%。因此對B超不能確診而臨床上又懷疑膽道病變者可先行MRCP檢查，如有必要再行ERCP。

3.3 如何降低膽囊切除術(shù)后黃疸的發(fā)生率 為了降低膽囊切除術(shù)后黃疸的發(fā)生率，應在術(shù)前仔細檢查以排除膽總管結(jié)石，并在術(shù)中防止并發(fā)癥的發(fā)生。對于膽囊炎、膽囊結(jié)石的病例，應詳細詢問病史，尤其要注意有無發(fā)熱、黃疸、胰腺炎等病史，并行肝功能檢查。Shiozawa等［2］發(fā)現(xiàn)，堿性磷酸酶、總膽紅素、淀粉酶以及B超膽總管擴張與膽總管結(jié)石密切相關(guān)，存在上述危險因素者在施行膽囊切除術(shù)前應先行ERCP檢查。手術(shù)中對于膽囊內(nèi)有細小結(jié)石的患者，應先解剖分離膽囊管，并予以結(jié)扎或鈦夾夾閉，以免小結(jié)石掉入膽總管，尤其是對于膽囊管較粗的患者。對于術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管增粗，術(shù)前有膽管炎、胰腺炎病史者，術(shù)中可行膽囊管膽道造影，以及時發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石。大多數(shù)膽道損傷的發(fā)生與術(shù)中處理不當有關(guān)，只要重視手術(shù)操作的規(guī)范性，損傷是可以避免的。手術(shù)時應保證術(shù)野顯露良好，術(shù)中應仔細解剖膽囊三角區(qū)，明確膽總管、膽囊管以及肝總管的關(guān)系。膽囊急性炎癥時膽囊三角的解剖關(guān)系不能清晰地顯示，在解剖困難時可以打開膽囊進行手術(shù)。如有膽總管擴張或膽囊管與膽總管的解剖關(guān)系不能清晰顯示時，可行膽道鏡檢查或膽道造影，避免殘留結(jié)石和損傷膽管。腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率仍然要高于開腹手術(shù)，腹腔鏡下手術(shù)困難時應及早中轉(zhuǎn)開腹［5］。

綜上所述，ERCP不僅對膽囊切除術(shù)后黃疸原因的診斷具有很高的價值，而且便于醫(yī)師在內(nèi)鏡下采取相應的治療措施。

［1］ 高衛(wèi)東，姚禮慶，何國杰，等.急診內(nèi)鏡治療急性化膿性膽管炎［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2002，19（6）：359－360.

［2］ Shiozawa S，Tsuchiya A，Kim DH，et al.Useful predictive factors of common bile duct stones prior to laparoscopic cholecystectomy for gallstones［J］.Hepatogastroenterology，2005，52（66）：1662－1665.

［3］ Elmi F，Silverman WB.Nasobiliary tube management of postcholecystectomy bile leaks［J］.J Clin Gastroenterol，2005，39（5）：441－444.

［4］ Kumar V，Pande GK.Complications of cholecystectomy in the era of laparoscopic surgery［J］.Trop Gastroenterol，2001，22（2）：72－79.

［5］ Topal B，Van de Moortel M，F(xiàn)ieuwsS，et al.The value of magnetic resonance cholangiopancreatography in predicting common bile duct stones in patients with gallstone disease［J］.Br J Surg，2003，90（1）：42－47.