龔華渠 葉占勇 侯景利 代雪梅

（成都軍區(qū)總醫(yī)院麻醉科，四川 成都 610083）

阻塞性睡眠呼吸低通氣暫停綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAS）常伴有不同程度的上呼吸道梗阻而致患者睡眠時(shí)打鼾、憋氣、呼吸暫停頻頻發(fā)作。長(zhǎng)期缺氧和呼吸性酸中毒易引起肺動(dòng)脈高壓和周圍血管痙攣，導(dǎo)致肺心病、高血壓、冠心病，甚至呼吸衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥［1］。懸雍垂腭咽成形術(shù)（uvulopalatopharyngoplasty，UPPP）及咽腔擴(kuò)展術(shù)是治療OSAS的有效方法。但由于該處位于呼吸道，患者常伴肥胖、頸粗短、上頜骨位置偏后，且其硬腭、咽腔狹窄，軟腭和舌體明顯加厚，麻醉風(fēng)險(xiǎn)極高。本文探討應(yīng)用右美托咪啶在OSAS患者手術(shù)中的麻醉效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 在我院擇期行UPPP的OSAS患者21例，其中男性17例，女性4例；年齡27～67歲，平均年齡（47.9±8.2）歲。所有患者根據(jù)美國(guó)麻醉學(xué)醫(yī)師學(xué)會(huì)（Anesthesiology Society of America，ASA）評(píng)級(jí)均為Ⅱ～Ⅲ級(jí)；其中合并高血壓5例，冠心病7例，糖尿病2例。術(shù)前按Mallampati困難氣道分類法對(duì)患者氣道困難程度進(jìn)行評(píng)估和分級(jí)；呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea hypopnea index，AHI）為58±25，最長(zhǎng)呼吸暫停時(shí)間（78±37）s，最低血氧和度 （lowest oxygen saturation，LSaO2）為 （60±16）%。根據(jù)2002年中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻喉科學(xué)分會(huì)的診斷依據(jù)和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：AHI 5～20為輕度，AHI 21～40為中度，AHI＞40為重度；LSaO2≥85%為輕度，LSaO265%～84%為中度，LSaO2＜65%為重度。

1.2 麻醉方法 患者術(shù)前禁食、禁水8 h，術(shù)前30 min鹽酸異戊喹0.5 mg靜脈推注以抑制腺體分泌。所有患者均采用慢誘導(dǎo)氣管插管。方法：高流量面罩給氧，用連續(xù)多功能監(jiān)護(hù)儀行血壓、心率、氧飽和度等監(jiān)測(cè)，開(kāi)放靜脈，給予右美托咪啶（4μg／mL）1 μg／kg，15 min內(nèi)靜脈推注完畢，推注一半時(shí)用1%丁卡因行環(huán)甲膜穿刺以達(dá)到咽喉和氣管表面麻醉，并用3%麻黃堿1 mL收縮鼻腔，在通暢一側(cè)鼻腔置入鼻咽通氣管，繼續(xù)面罩給氧。待右旋美托咪啶推注完畢后用喉鏡挑起會(huì)厭，行口咽部表面麻醉，如患者反應(yīng)劇烈則給予少量咪達(dá)唑侖和芬太尼（速度不宜過(guò)快，以免引起呼吸抑制），拔除鼻咽通氣管。氣管插管成功后，用呼吸機(jī)控制呼吸，持續(xù)泵注右旋美托咪啶［0.5～1.5μg／（kg·h）］，瑞芬太尼［0.2μg／（kg·min）］、吸入七氟醚維持麻醉，間斷追加順式阿曲庫(kù)銨。術(shù)中靜脈推注地塞米松10 mg，連續(xù)監(jiān)測(cè)呼吸末CO2分壓，間斷行血?dú)夥治鰴z查。

2 結(jié) 果

本研究中所有重度OSAS患者均成功插管，其中經(jīng)鼻盲插入15例，經(jīng)口喉鏡輔助插管3例，纖支鏡引導(dǎo)插管3例。手術(shù)期間患者均無(wú)明顯呼吸抑制，氧飽和度均在92%以上，術(shù)中控制平均動(dòng)脈壓（mean arteral pressure，MAP）70～82 mmHg；1例患者心率下降到50次／min，給予阿托品0.5 mg靜脈注射后好轉(zhuǎn)。平均手術(shù)時(shí)間（150±20）min。手術(shù)結(jié)束后18例患者順利拔管，帶鼻咽通氣管回病房，患者無(wú)煩躁、體動(dòng)等；3例因止血不完全帶管回重癥監(jiān)護(hù)室（ICU），觀察12～24 h，直至完全蘇醒拔管?；颊咝g(shù)后均痊愈出院，隨訪中均無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)，手術(shù)效果好。

3 討 論

由于OSAS患者大多體形肥胖、咽腔狹窄以及存在小頜、短頸等變異，使患者氣道成為困難氣道。以往多采用清醒氣管插管，用少量的鎮(zhèn)靜藥并進(jìn)行口腔咽喉表面麻醉。這種方法一方面使患者不能達(dá)到充分鎮(zhèn)靜，在插管時(shí)易出現(xiàn)恐懼、煩躁、嗆咳、喉痙攣等；另一方面，如果麻醉藥物量稍大或速度稍快均能使患者發(fā)生明顯呼吸抑制，使上呼吸道梗阻加重，甚至使面罩通氣都難以進(jìn)行；此外，術(shù)后麻醉蘇醒過(guò)程中若患者劇烈嗆咳、煩躁不安，可引起口咽內(nèi)內(nèi)手術(shù)部位出血，拔管時(shí)容易造成誤吸、氣道堵塞及喉痙攣等。因此，必須在充分鎮(zhèn)痛、完全清醒、安靜的條件下拔管。

右美托咪啶是一種新型高選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)藥，起效時(shí)間15～20 min，具有鎮(zhèn)痛、抗焦慮的作用，其鎮(zhèn)靜作用類似睡眠的非快動(dòng)眼相，它還可有效抑制交感活動(dòng)效應(yīng)。與傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥相比，其優(yōu)越性在于它在鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的同時(shí)幾乎無(wú)呼吸抑制作用，有研究［2］將右美托咪啶成功用于98歲伴腎功能不全及Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯的股骨頸術(shù)中，在行硬膜外麻醉前給予10 min 1μg／kg負(fù)荷量后，繼以0.76μg／（kg·h）維持?；颊哝?zhèn)靜評(píng)分（ramsay sedation score，RSS）維持在3～5分，患者在整個(gè)麻醉及手術(shù)過(guò)程無(wú)痛苦表情，手術(shù)順利，而且呼吸頻率保持在15～21次／min，氧飽和度均在98%以上。Barletta等［3］發(fā)現(xiàn)，與異丙酚比較，應(yīng)用右美托咪啶用于心臟手術(shù)時(shí)，術(shù)后鎮(zhèn)靜用阿片類藥物的劑量較低，且不縮短機(jī)械通氣的持續(xù)時(shí)間。Soliman等［4］發(fā)現(xiàn)，在小腦幕上腫瘤切除術(shù)前20 min內(nèi)給予1μg／kg術(shù)中持續(xù)應(yīng)用0.4μg／（kg·h）的右美托咪啶，可使血液動(dòng)力學(xué)更加穩(wěn)定，使七氟醚和芬太尼用量顯著減少，并可使顱內(nèi)壓降低，顯著改善患者預(yù)后。另外，研究［5］顯示，在小兒全麻手術(shù)后，右美托咪啶可以減少七氟醚引起的拔管后躁動(dòng)不安。

本研究應(yīng)用右美托咪啶慢誘導(dǎo)插管，減少了患者對(duì)環(huán)甲膜穿刺以及口腔咽喉部表面麻醉所致不適的應(yīng)激反應(yīng)，有助于患者很好地進(jìn)行張口、咳嗽、深呼吸等指令性操作；術(shù)中持續(xù)泵注右美托咪啶可使患者生命體征平穩(wěn)，利于術(shù)后拔管?？傊?，將右美托咪啶用于OSAS患者，有助于降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)，使患者安全、舒適度過(guò)圍術(shù)期。

［1］ 黃鐵群，張桂榮，左和鳴，等.阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥病人的血液流變學(xué)的變化［J］.微循環(huán)學(xué)雜志，2000，10（3）：50.

［2］ Kunisawa T，Hanada S，Kurosawa A，et al.Dexmedetomidine was safely used for sedation during spinal anesthesia in a very elderly patient［J］.J Anesth，2010，24（6）：938－941.

［3］ Barletta J F，Miedema S L.Impact of dexmedetomidine on analgesic requirements after cardiac surgery in a fastrack recovery room setting［J］.Pharmacotherapy，2009，67（9）：1427－1432.

［4］ Soliman RN，Hassan AR，Rashsan AM，et al.Prospective，randomized controlled study to assess the role of dexmedetomidine yn patients with supratentorial tumors undergoing craniotomy under general anesthesia［J］.Middle East J Anesthesiol，2011，21（1）：23－33.

［5］ 張加強(qiáng)，孟凡民，侯艷華，等.右旋美托咪啶對(duì)小兒七氟醚麻醉蘇醒期躁動(dòng)及血流動(dòng)力學(xué)的影響［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2010，26（7）：627－628.