周 波 聶 軍 楊衛(wèi)東 黃 燁 萬 沛

在自發(fā)性氣胸的手術(shù)治療方法中，胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)是最主要的手段。手術(shù)中多采用腔內(nèi)切割縫合器切除肺大皰，也有少數(shù)患者因?yàn)榻?jīng)濟(jì)原因采用了腔鏡下縫扎、結(jié)扎或鈦夾夾閉的方法來處理肺大皰。為了探討兩類方法對患者術(shù)后復(fù)發(fā)的影響，我們選取了在我科治療的146例原發(fā)性氣胸病例加以分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2000年7月至2010年3月，我科共進(jìn)行原發(fā)性氣胸的VATS手術(shù)162例(中轉(zhuǎn)開胸病例除外，術(shù)后復(fù)發(fā)再次VATS手術(shù)者未計(jì)入)，術(shù)后隨訪146例次，其中用腔內(nèi)切割縫合器切除肺大皰者為128例次(切縫器組。其中有3例患者為同期雙側(cè)手術(shù)，按6例次計(jì));另18例因經(jīng)濟(jì)情況用絲線縫扎、結(jié)扎或用鈦夾夾閉肺大皰(縫扎組)。切縫器組中男性121例次，女性7例次，年齡13～32歲，平均19歲，術(shù)中使用1只釘匣者為46例次(均按單側(cè)計(jì))，使用2只者為57例次，使用3只者為20例次，4只及以上者為5例次;縫扎組中男性17例次，女性1例，年齡15～29歲，平均20歲，分別采用腔鏡下絲線縫扎、結(jié)扎、鈦夾夾閉或?qū)⒎未蟀拸牟僮骺桌鼋Y(jié)扎、縫扎等方法處理肺大皰。兩組手術(shù)指征均為:①引流7 d以上仍有持續(xù)漏氣;②復(fù)發(fā)性氣胸(同側(cè)或異側(cè)復(fù)發(fā));③初次發(fā)作要求手術(shù)者;④胸片或CT發(fā)現(xiàn)明顯的肺大皰者;⑤合并血胸。手術(shù)均在全身麻醉下進(jìn)行，雙腔氣管插管或單腔插管間斷通氣，單側(cè)手術(shù)者取健側(cè)臥位，雙側(cè)同期手術(shù)者取仰臥位。術(shù)畢均加水鼓肺，直至肺創(chuàng)面沒有明顯漏氣為止;然后用紗布?jí)K或電刀清潔片打磨上部壁層胸膜，至胸壁出現(xiàn)彌漫性的滲血。兩組均未使用滑石粉等促粘連劑，術(shù)后均經(jīng)鏡頭孔置入多側(cè)孔胸腔引流管，胸管均到達(dá)胸頂，分別在側(cè)臥位及平臥位時(shí)充分鼓肺(雙側(cè)同期手術(shù)者只取平臥位)，排出胸腔積氣，術(shù)后囑患者咳嗽、吹氣球，待胸管中無氣體溢出且液體引流量少于100 ml/24 h，復(fù)查胸片或胸部CT證實(shí)肺已基本復(fù)張時(shí)拔除引流管。術(shù)后隨訪6～24個(gè)月。

結(jié) 果

切縫器組128例中復(fù)發(fā)2例，分別發(fā)生在術(shù)后第3、5個(gè)月，復(fù)發(fā)率為1.56%;結(jié)扎組18例中復(fù)發(fā)3例，分別發(fā)生在術(shù)后第2、6、9個(gè)月，復(fù)發(fā)率為16.67%;復(fù)發(fā)病例中有3例再次在我院行VATS手術(shù)，1例在我院行胸腔穿刺抽氣術(shù)后治愈，另1例在外院行VATS手術(shù)。

兩組復(fù)發(fā)率數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用χ2檢驗(yàn)，結(jié)果P值＜0.01，表明兩組的復(fù)發(fā)率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

討 論

肺大皰多發(fā)生于肺尖部，其成因還不清楚，可能與遺傳體質(zhì)有關(guān)，也有人認(rèn)為胸頂部肺組織承受了更大的負(fù)壓，易于發(fā)生肺大皰。手術(shù)的目的是切除肺大皰，消除漏氣原因，并行胸膜固定術(shù)，讓肺組織與胸壁粘連，防止復(fù)發(fā)。文獻(xiàn)報(bào)道，肺大皰有0～11.7%的復(fù)發(fā)率，復(fù)發(fā)與多種因素有關(guān)，涉及的因素有患者的年齡、身高、性別、體重指數(shù)、術(shù)前氣胸發(fā)作的次數(shù)、肺大皰部位和分型以及手術(shù)方式、是否行胸膜固定術(shù)、引流時(shí)間長短等，但尚未見有關(guān)VATS下采用腔內(nèi)切割縫合器治療與復(fù)發(fā)關(guān)系的報(bào)道［1-4］。

我院從2000年7月起開展胸腔鏡手術(shù)治療肺大皰，在我們的資料中，總復(fù)發(fā)率為3.42%，復(fù)發(fā)的病例分別發(fā)生于開展胸腔鏡手術(shù)后的第2、4、7、8、10年，與手術(shù)熟練程度無關(guān)。用切縫器的復(fù)發(fā)率明顯低于縫扎法?？p扎法復(fù)發(fā)率高于切縫器的原因可能有以下原因:①肺大皰不是一個(gè)孤立的病變，在明顯的肺大皰以下，多有氣腫樣病變的肺組織，腔鏡下縫扎和結(jié)扎肺大皰操作難度稍大，處理的病變范圍較小，易遺漏縫扎組織以下的潛在病變組織;②而切縫器切除了肺大皰及其下的非正常肺組織，減少了復(fù)發(fā)的機(jī)率。文獻(xiàn)報(bào)道在復(fù)發(fā)性氣胸病例中新生肺大皰常發(fā)生在原手術(shù)切緣附近，也說明原肺大皰下的肺組織存在潛在的病變［4-5］。肺大皰經(jīng)常發(fā)生于肺尖部，因此有作者提出，即使肺尖部沒有發(fā)現(xiàn)肺大皰，也應(yīng)將肺尖部楔形切除，其目的就是切除潛在的病變組織，降低復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn);③縫扎法和結(jié)扎法處理肺大皰時(shí)，縫線會(huì)從四周向中心收緊臟層胸膜，束縛肺組織，限制了余肺的復(fù)張，延長了術(shù)后殘腔閉合的時(shí)間，肺組織不能及時(shí)與壁層胸膜粘連，增加復(fù)發(fā)的可能;④而使用切縫器時(shí)，縫釘只從一個(gè)方向收緊肺組織，手術(shù)切緣方向的肺組織是舒展的，術(shù)后肺復(fù)張更完全一些，能更快地與胸壁粘連，閉合殘腔［6］。

1 Sawada S，Watanabe Y，Moriyama S.Video-assisted thoracoscopic surgery for primary spontaneous pneumothorax［J］.Chest，2005，127(6):2226-2230.

2 Ayed A K，Al-Din H J.The results of thoracoscopic surgery for primary spontaneous pnemothorax［J］.Chest，2000，118(1):235-238.

3 卜 梁，姜冠潮，王 俊.自發(fā)性氣胸行電視胸腔鏡手術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)因素［J］.中華胸心血管外科雜志，2007，23(6):416.

4 Tamaki M，Oshimo K，Uyama T.Recurrence after bullectomy by video-assisted thoracic surgery for spontaneous pneumothorax in younger ages［J］.Kyobu Geka，2007，60:445-448.

5 Keith SN，Michael JM，Steven RH，et al.Safety and efficacy of video-assisted thoracic surgical techniques for the treatment of spontaneous pneumothorax［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，1995，109(6):1198-1203.

6 Czerny M，Salat A，F(xiàn)leck T，et al.Lung wedge resection improves outcome in stageⅠ primary spontaneous pneumothorax［J］.Ann Thorac Surg，2004，77(5):1802-1805.