張湘燕 張 程

2011年3月24日到26日，由貴州省人民醫(yī)院呼吸科、貴州省呼吸疾病研究所主辦，貴州省醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)協(xié)辦的國(guó)家級(jí)繼教項(xiàng)目，貴州省首屆重癥感染博士論壇暨呼吸危重癥研討會(huì)在貴陽(yáng)市舉行。來(lái)自國(guó)內(nèi)呼吸、感染與危重癥醫(yī)學(xué)知名博士專家以專題講座、病案討論、辯論等多種形式，就感染及呼吸危重癥方面的相關(guān)熱點(diǎn)、難點(diǎn)和實(shí)戰(zhàn)性問(wèn)題，與貴州從事呼吸、危重癥、急診、血液、兒科、腎臟、心內(nèi)科等學(xué)科的300余名醫(yī)學(xué)同道以及邀請(qǐng)到的省外博士醫(yī)學(xué)專家們展開(kāi)了廣泛而深入的探討。

一、革蘭氏陽(yáng)性菌感染診治進(jìn)展

南京軍區(qū)南京總醫(yī)院呼吸內(nèi)科主任施毅教授介紹了以下內(nèi)容。

1.革蘭氏陽(yáng)性球菌分類:主要包括葡萄球菌屬、鏈球菌屬、腸球菌屬、微球菌屬，其中葡萄球菌最為重要。

2.流行病學(xué):葡萄球菌已成為院內(nèi)感染的首要致病菌，其中金黃色葡萄球菌尤引人矚目，根據(jù)其對(duì)甲氧西林的敏感性不同又可進(jìn)一步細(xì)分為甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(methicillin sensitive staphylococcus aureus，MSSA)和耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA);尤其是后者比例最高，且在全球呈逐漸增高的趨勢(shì)。不僅院內(nèi)感染可見(jiàn)MRSA(內(nèi)置導(dǎo)管是主要原因)，而在社區(qū)(CA-MRSA)亦有一定發(fā)病率。

3.推薦以下情況可考慮使用萬(wàn)古霉素:甲氧西林耐藥的陽(yáng)性球菌感染，致死性感染，且對(duì)內(nèi)酰胺過(guò)敏;抗生素相關(guān)性腹瀉，且滅滴靈無(wú)效;院內(nèi)高度耐藥陽(yáng)性球菌分離率高;手術(shù)預(yù)防:心臟瓣膜和全髖置換。

4.耐藥情況:世界上有許多國(guó)家陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了萬(wàn)古霉素中介金黃色葡萄球菌(vancomycin intermediary staphylococcus aureus，VISA)及耐萬(wàn)古霉素金黃色葡萄球菌(vancomycin resistance staphylococcus aureus，VRSA)，而在我國(guó)目前尚未報(bào)道對(duì)萬(wàn)古霉素和去甲萬(wàn)古霉素耐藥的葡萄球菌。

5.治療革蘭氏陽(yáng)性耐藥菌的藥物:除萬(wàn)古霉素外還有替考拉寧、利奈唑胺、奎奴普丁/達(dá)福普丁、替加環(huán)素、達(dá)托霉素等。

二、肺部感染診治經(jīng)驗(yàn)

空軍總醫(yī)院呼吸科主任張波教授介紹了免疫功能低下患者肺部感染診治經(jīng)驗(yàn)。

1.免疫缺陷感染者面臨的問(wèn)題:病原復(fù)雜，細(xì)菌、真菌、病毒、結(jié)核等均可能為病因，混合感染常見(jiàn);病原學(xué)檢查陽(yáng)性率低;病原學(xué)檢查可靠性低;感染和非感染因素難區(qū)分。

2.重視病史采集和物理檢查。

3.客觀評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，采取積極的介入手段努力獲得下呼吸道標(biāo)本有助于提高診斷的正確率，但需要仔細(xì)權(quán)衡得失與利弊。

4.加強(qiáng)影像學(xué)鑒別診斷能力。對(duì)危重病患者一般的床旁胸片對(duì)診斷的敏感性和特異性都不高，胸部CT掃描，特別是HRCT能發(fā)現(xiàn)更隱匿的病灶和特征性改變，對(duì)感染和非感染性疾病的鑒別、特殊感染的診斷都具有很高的實(shí)用價(jià)值。

5.積極穩(wěn)妥進(jìn)行介入性檢查。最常用的檢查手段是纖維支氣管鏡檢查、經(jīng)皮肺穿刺活檢、電視胸腔鏡輔助開(kāi)胸肺活檢等。

6.把握好經(jīng)驗(yàn)性/試驗(yàn)性治療的技巧。經(jīng)驗(yàn)性治療的力度在重癥感染患者應(yīng)采取“降階梯”策略;診斷性治療的療程應(yīng)當(dāng)延長(zhǎng)。

三、COPD機(jī)械通氣治療原則

第三軍醫(yī)大學(xué)附屬新橋醫(yī)院呼吸科全軍呼吸內(nèi)科研究所副主任李琦教授全面介紹了COPD機(jī)械通氣治療原則。

1.需要呼吸機(jī)治療的情況:呼衰;合并OSAHS;COPD終末階段;COPD泵衰竭、肌無(wú)力;COPD心衰患者。

2.COPD誘發(fā)呼衰的主要誘因:呼吸道感染;排痰障礙;氣道痙攣;不恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜、鎮(zhèn)咳、利尿;合并并發(fā)癥;營(yíng)養(yǎng)與睡眠障礙;其他。

3.AECOPD的治療要點(diǎn):氧療;支氣管擴(kuò)張劑;糖皮質(zhì)激素;抗生素;呼吸興奮劑;祛痰;呼吸機(jī)治療等。

4.COPD病理生理。

5.COPD呼吸機(jī)治療原理和原則。

6.AECOPD有創(chuàng)通氣目標(biāo)。

7.通氣參數(shù)調(diào)解技巧。

8.增加同期患者治療中的依從性。

9.呼吸機(jī)常見(jiàn)報(bào)警原因等。

四、急性肺栓塞的急診處理

四川華西醫(yī)院呼吸科副主任易群教授認(rèn)為肺栓塞是心肺循環(huán)常見(jiàn)疾病，多發(fā)少見(jiàn)，病死率居腫瘤和心肌梗死之后為第三位。

1.診斷流程:①尋找病因及危險(xiǎn)因素;②確診檢查:CTPA;③危險(xiǎn)分層;④臨床問(wèn)卷評(píng)分;⑤臨床懷疑。

2.溶栓治療:①溶栓治療的適應(yīng)癥:大面積PE并發(fā)休克和(或)低血壓;次大面積PE若無(wú)禁忌癥可以進(jìn)行溶栓治療，但有爭(zhēng)議。特別注意右心室的運(yùn)動(dòng)功能，若正常時(shí)不推薦進(jìn)行溶栓;溶栓治療不適合沒(méi)有右心室負(fù)荷過(guò)重的患者;②掌握好禁忌癥，包括絕對(duì)禁忌癥和相對(duì)禁忌癥;③溶栓方案:a尿激酶。b重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)。c鏈激酶streptokinase，SK.rt-PA為首選。

3.抗凝治療:①普通肝素;②低分子肝素;③華法林。肺栓塞長(zhǎng)期抗凝策略根據(jù)病因而定。

4.肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)。

5.經(jīng)靜脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓。

6.使用靜脈濾器。

五、ICU感染的經(jīng)驗(yàn)治療

首都醫(yī)科大學(xué)附屬朝陽(yáng)醫(yī)院呼吸與危重癥科副主任童朝暉教授介紹ICU感染的經(jīng)驗(yàn)治療。

1.預(yù)判病原菌時(shí)可以參考的因素:①病情的嚴(yán)重程度;②發(fā)病早晚;③注意MDR現(xiàn)狀和高危因素。

2.重視非細(xì)菌培養(yǎng)的方法，如協(xié)助診斷真菌的方法:GM試驗(yàn);G試驗(yàn);PCR;ELISA等。

3.注重涂片鏡檢:利于鑒別陽(yáng)性和陰性菌、真菌等。

4.重視侵襲性檢查手段:BAL、TBLB、PSB、肺活檢。

5.血清細(xì)菌感染標(biāo)志:前降鈣素，比白細(xì)胞更特異;新發(fā)現(xiàn)的VAP診斷指標(biāo):STREM-1，但應(yīng)用不廣泛。

6.重視影像學(xué)檢查。

7.優(yōu)化抗感染治療策略。

8.經(jīng)驗(yàn)治療策略:早期、恰當(dāng)、足量、短療程。必要時(shí)降階梯治療。

六、真菌性肺病診斷

北京大學(xué)人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科科主任高占成教授作了關(guān)于真菌性肺病臨床診斷與鑒別診斷的報(bào)告。

1.臨床表現(xiàn):①缺乏特異性;②病程:慢性或急性;③范圍:局灶性、系統(tǒng)性、播散性;④影像學(xué):典型表現(xiàn):結(jié)節(jié) 、暈征、新月形空氣征、實(shí)變區(qū)域出現(xiàn)空洞等。非典型表現(xiàn):粟粒 、滲出、實(shí)變、間實(shí)質(zhì)性改變等。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查:氣道分泌物、胸腹水、血液等鏡檢、真菌培養(yǎng)。血液標(biāo)本:隱球菌抗原陽(yáng)性，或半乳甘露聚糖抗原(GM)或1，3-b-D葡聚糖(G試驗(yàn))連續(xù)2次陽(yáng)性有利于診斷。

3.序貫性抗真菌治療策略:預(yù)防性治療→經(jīng)驗(yàn)性治療→搶先治療→目標(biāo)性治療。

4.診斷類型:①確定診斷:深部組織病理學(xué)證據(jù);真菌血癥:除外污染;導(dǎo)管相關(guān)性真菌血癥:導(dǎo)管尖端(5 cm)定量培養(yǎng)＞102 CFU/ml，與血培養(yǎng)為同一致病菌，并除外其他部位感染;②臨床診斷:宿主危險(xiǎn)因素＞1項(xiàng);微生物學(xué)檢查陽(yáng)性＞1項(xiàng);肺部感染主要臨床特征＞1項(xiàng);③擬定診斷:宿主危險(xiǎn)因素＞1項(xiàng);微生物學(xué)檢查陽(yáng)性＞1項(xiàng);肺部感染主要臨床特征＞1項(xiàng)。

七、成人病毒性肺炎

高占成教授還作了“成人病毒性肺炎”的報(bào)告。

1.分析了世界各地病毒性CAP病毒種類的比較，指出病毒感染所占的比例較大，不容忽視。

2.病毒性肺炎發(fā)病與氣候的關(guān)系。

3.病毒性和細(xì)菌性CAP特點(diǎn)比較:①易患因素:吸煙和細(xì)菌性肺炎關(guān)系大，而心血管疾病、活動(dòng)受限和病毒性肺炎關(guān)系相對(duì)較大;②癥狀與體征比較:細(xì)菌性肺炎胸痛癥狀相對(duì)常見(jiàn)，而在咳嗽、咳痰、呼吸困難發(fā)生率等方面二者無(wú)顯著差別;③實(shí)驗(yàn)室檢查:細(xì)菌性肺炎易出現(xiàn)WBC異常、肺葉浸潤(rùn)，而在胸腔積液發(fā)生率方面二者無(wú)顯著差別。

4.病毒性肺炎實(shí)驗(yàn)室生化和治療:①生化:系統(tǒng)炎癥反應(yīng)較重，尿蛋白 (+)比例高，LDH異常，心、肝功能異常;②治療:抗細(xì)菌治療無(wú)效，抗病毒治療無(wú)特效;可給予免疫調(diào)節(jié)、對(duì)癥治療、恢復(fù)期抗血漿治療及氧療和呼吸支持。

5.目前病毒性肺炎存在的問(wèn)題:①免疫功能狀態(tài)正常，既往稱之為“非典型肺炎”是否正確?②免疫功能狀態(tài)抑制，則命名為“病毒性肺炎”;③各種指南中對(duì)其診斷和治療幾乎沒(méi)有推薦意見(jiàn)，而且流行病學(xué)、臨床和預(yù)后方面的數(shù)據(jù)很少;④尚無(wú)檢測(cè)所有病毒類型的方法，而且核酸擴(kuò)增或血清抗體免疫等方法的敏感性和特異性尚無(wú)金標(biāo)準(zhǔn)確認(rèn);⑤病毒的病原學(xué)診斷檢測(cè)遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于臨床需求。

八、HAP/VAP診治

解放軍總醫(yī)院呼吸科佘丹陽(yáng)博士介紹HAP/VAP診治中的幾個(gè)重要問(wèn)題。

1.致病原的地域差異和耐藥現(xiàn)狀:①中國(guó)16家大型教學(xué)醫(yī)院呼吸科HAP致病原分離情況(按陽(yáng)性率高低排序):鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌、白色念珠菌、嗜麥芽窄食單胞菌、大腸埃希菌等;②12家醫(yī)院3508株不動(dòng)桿菌屬耐藥率:頭孢哌酮/舒巴坦、米諾環(huán)素、亞胺培南耐藥率最低;頭孢西丁、頭孢噻肟、環(huán)丙沙星耐藥率最高;③12家醫(yī)院4034株銅綠假單胞菌的耐藥率:頭孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星最低;替卡西林/克拉維酸鉀、哌拉西林最高;④13259株腸桿菌科細(xì)菌耐藥率:亞胺培南、美羅培南最低;慶大霉素、頭孢吡肟、頭孢他啶最高。

2.VAP的診斷:①VAP診斷的三要素:全身感染跡象(發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、白細(xì)胞增多);肺部出現(xiàn)新增的浸潤(rùn)陰影或陰影較以往擴(kuò)大;肺部感染的細(xì)菌學(xué)依據(jù);②臨床肺部感染評(píng)分(clinical pulmonary infection score，CPIS):超過(guò)6分，則認(rèn)為患者發(fā)生VAP的可能性很大。

3.HAP/VAP的起始治療:正確理解“降階梯治療”概念。

4.優(yōu)化抗生素給藥方案:重視PK/PD理論在HAP治療中的應(yīng)用。

5.HAP的療程:短程抗菌藥物治療受到推崇。

6.血清原降鈣素(PCT)水平的檢測(cè)利于減少臨床上抗生素使用療程。

7.VAT:VAP防治中的新概念。重視VAT的實(shí)質(zhì)是強(qiáng)調(diào)早期發(fā)現(xiàn)和治療下呼吸道感染，盡量避免其進(jìn)一步發(fā)展為VAP。

九、社區(qū)與院內(nèi)呼吸道感染的差異化治療

南京軍區(qū)南京總醫(yī)院呼吸內(nèi)科主任施毅教授還作了題為“從患者、病原和藥物選擇——談社區(qū)與院內(nèi)呼吸道感染的差異化治療”的報(bào)告。

1.社區(qū)與院內(nèi)呼吸道感染存在顯著差異，治療時(shí)應(yīng)根據(jù)指南規(guī)范化診治原則選擇不同抗菌藥物給予差異化治療。

2.社區(qū)呼吸道感染治療時(shí)應(yīng)綜合患者特點(diǎn)及病原學(xué)特點(diǎn)選擇合適的抗菌藥物。院內(nèi)呼吸道感染可以根據(jù)發(fā)病時(shí)間和有無(wú)銅綠假單胞菌危險(xiǎn)因素可以選擇單藥或者聯(lián)合治療。

3.呼吸喹諾酮類如莫西沙星與其它抗菌藥物相比具有顯著優(yōu)勢(shì)，指南推薦用于經(jīng)驗(yàn)治療社區(qū)呼吸道感染

十、醫(yī)學(xué)論文寫作

中華結(jié)核和呼吸雜志編輯部主任李文慧介紹了醫(yī)學(xué)論文的撰寫。她認(rèn)為醫(yī)學(xué)科技論文寫作應(yīng)具備科學(xué)性、創(chuàng)新性、邏輯性及規(guī)范性?？萍颊撐牡慕Y(jié)構(gòu)一般可以分為4個(gè)部分，即前言(Introduction):提出問(wèn)題;方法(Methods):告訴讀者本項(xiàng)研究是如何進(jìn)行的;結(jié)果(Results):本研究的主要發(fā)現(xiàn)是什么;討論(Discussion):其發(fā)現(xiàn)意味著什么。

一篇論文寫好后，應(yīng)從以下幾方面來(lái)審視該論文是否達(dá)到了發(fā)表的水平:

1.該論文的實(shí)驗(yàn)(試驗(yàn))設(shè)計(jì)是否準(zhǔn)確。

2.臨床研究的論文是否符合倫理學(xué)要求。

3.文章的目的與方法是否相符，文章的題目是否與內(nèi)容相符。

4.論文的討論部分是否圍繞本研究結(jié)果進(jìn)行，切不可漫無(wú)邊際。

5.各組別的標(biāo)本數(shù)目及屬性等方面是否具有同一性。

6.研究結(jié)果的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理是否正確、規(guī)范。

7.文章的結(jié)構(gòu)是否嚴(yán)謹(jǐn)、語(yǔ)言表達(dá)是否精練及語(yǔ)法是否正確。此外，還要注意認(rèn)真閱讀所投雜志的稿約等。

本屆會(huì)議得到了中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)及貴州省委省政府的高度重視及大力支持。中國(guó)工程院院士、呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室主任鐘南山教授為本次會(huì)議的召開(kāi)專門發(fā)來(lái)賀信。賀信中說(shuō)，此次會(huì)議的舉辦，為從事相關(guān)專業(yè)的同道們、尤其是高學(xué)歷人才，提供了交流的平臺(tái)，有助于聚集相關(guān)領(lǐng)域高端人才共同探索出一條適合中國(guó)國(guó)情的呼吸危重癥防治道路。貴州省衛(wèi)生廳楊克勤副廳長(zhǎng)、貴州省委組織部人才工作處負(fù)責(zé)人樊鐵鋼處長(zhǎng)、貴州省人民醫(yī)院院長(zhǎng)、貴州省醫(yī)學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)孫兆林教授、貴州省醫(yī)學(xué)會(huì)朱光成秘書長(zhǎng)出席并作了講話。