黃文麗 呂志剛

近年來(lái)青光眼合并白內(nèi)障的發(fā)病率逐年增高，是老年人常見(jiàn)的致盲性眼病。兩者?；橐蚬骨喙庋凼中g(shù)及藥物治療均可加速白內(nèi)障的發(fā)生、發(fā)展，而膨脹、過(guò)熟的晶狀體又可引起青光眼，臨床上有多種手術(shù)方法可選擇。本科施行改良白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合鞏膜隧道切口內(nèi)的小梁切除術(shù)2l例(21眼)，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2007～2011年本科行改良白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合鞏膜隧道切口內(nèi)的小梁切除術(shù)治療青光眼合并白內(nèi)障患者2l例(21眼)，男性12例、女性9例；年齡19～75歲，平均62歲。其中慢性閉角型青光眼13例、急性閉角型青光眼4例、原發(fā)性開(kāi)角型青光眼3例、葡萄膜炎繼發(fā)青光眼1例，均合并白內(nèi)障。術(shù)前視力光感4眼，指數(shù)9眼，<0.1者5眼，0.1～0.5者3眼。入院時(shí)眼壓：最高60 mm Hg以上(1 mm Hg=0.133 kPa)，最低25 mm Hg，平均眼壓33.15 mm Hg。晶狀體核硬度為Ⅱ～Ⅳ級(jí)，其中Ⅱ級(jí)核7眼、Ⅲ級(jí)核9眼、Ⅳ級(jí)核5眼。

1.2 眼科檢查 所有患者根據(jù)角膜曲率及眼科A/B超檢查結(jié)果，用SRKⅡ公式計(jì)算人工晶狀體(intraocular lens，IOL)度數(shù)，術(shù)前做常規(guī)視力檢查、裂隙燈檢查、房角鏡檢查、角膜地形圖、角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)檢查、視覺(jué)誘發(fā)電位、眼軸長(zhǎng)度，全自動(dòng)非接觸眼壓計(jì)測(cè)量眼壓。

1.3 手術(shù)方法 術(shù)前3 d停用縮瞳劑，用甘露醇、鹽酸卡替洛爾滴眼液等控制眼壓。眼壓>30 mm Hg者于術(shù)前30 min靜脈滴注20%甘露醇250 mL。術(shù)前常規(guī)散瞳后立即手術(shù)。愛(ài)爾卡因表面麻醉，做以穹隆部為基底的結(jié)膜瓣，12：00處角膜緣后3 mm做鞏膜隧道切口約3.2 mm，3：00處透明角膜做輔助切口，前房?jī)?nèi)注入黏彈劑，環(huán)行撕囊。如有虹膜后粘連者做虹膜分離。超聲乳化儀采用囊袋內(nèi)劈核乳化方法摘除晶狀體，沖洗殘留皮質(zhì)，前房?jī)?nèi)注入黏彈劑，擴(kuò)大切口植入IOL。術(shù)前眼壓控制不良，>28 mm Hg或曾急性發(fā)作者行小梁切除術(shù)。輕輕掀起隧道鞏膜瓣，顯微剪剪除包括小梁組織在內(nèi)的深層鞏膜組織1 mm×2 mm；并做虹膜根切，置換前房?jī)?nèi)黏彈劑，前房注入少許平衡鹽溶液，恢復(fù)前房深度，鞏膜隧道切口不縫合，10-0尼龍線間斷對(duì)位縫合結(jié)膜瓣切口，結(jié)膜囊涂妥布霉素地塞米松眼藥膏，術(shù)眼輕加壓包扎。術(shù)后用藥同白內(nèi)障術(shù)后常規(guī)用藥。

1.4 術(shù)后觀察 術(shù)后常規(guī)檢查視力、眼壓、前房、濾過(guò)泡、瞳孔、IOL位置等情況，根據(jù)檢查結(jié)果，全身、局部應(yīng)用抗生素、激素，散瞳等處理。記錄術(shù)后1周和術(shù)后1、3、6、12個(gè)月時(shí)的眼壓和最佳矯正視力。術(shù)后眼壓控制良好的標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)需額外加用抗青光眼藥物，眼壓控制在6～21 mm Hg，視功能無(wú)進(jìn)行性損害，無(wú)手術(shù)所致的嚴(yán)重并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后視力、眼壓、前房及IOL情況 18眼術(shù)后視力均有不同程度提高。指數(shù)者2眼，<0.1者1眼，0.1～0.3者5眼，0.3以上者13眼，視力無(wú)改善者檢查眼底發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)萎縮。0.3以下的患者有不同程度眼底病變及視神經(jīng)萎縮。術(shù)后眼壓均在正常范圍，平均眼壓為(12.32±4.06)mm Hg。眼壓高于正常者2眼，經(jīng)局部用藥和按摩眼球后眼壓控制正常。IOL均位于囊袋內(nèi)。

2.2 術(shù)后濾過(guò)泡分型 根據(jù)Kronfeld的濾過(guò)泡分型標(biāo)準(zhǔn)[1]:Ⅰ型為微小囊泡型，Ⅱ型為彌漫扁平型，Ⅲ型為缺如型，Ⅳ型為包裹型。術(shù)后12個(gè)月時(shí)形成濾過(guò)泡Ⅰ型2眼(9.52%)、Ⅱ型16眼(76.19%)、Ⅲ型2眼(9.52%)、Ⅳ型1眼(4.76%)。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥 主要并發(fā)癥為角膜水腫、后彈力層皺褶和前房纖維素性滲出。術(shù)后隨訪未發(fā)現(xiàn)淺前房。(1)角膜水腫、后彈力層皺褶：輕度水腫10眼，未做處理；中度水腫6眼，頻點(diǎn)妥布霉素地塞米松滴眼液和50%葡萄糖溶液，3～7 d水腫消退。(2)前房纖維素性滲出5眼，經(jīng)球旁注射甲潑尼龍、睫狀體麻痹劑散瞳，全身應(yīng)用抗生素、激素后，l～2周滲出基本吸收。

3 討論

青光眼合并白內(nèi)障手術(shù)成功的關(guān)鍵，在于術(shù)后能否有效控制眼壓和提高視力。單純行抗青光眼手術(shù)或白內(nèi)障摘除術(shù)難以同時(shí)達(dá)到降眼壓及提高視力的目的。如果單純行抗青光眼手術(shù)，由于手術(shù)損傷、術(shù)后炎性反應(yīng)及眼壓變化，改變了房水成分和眼內(nèi)代謝，常導(dǎo)致白內(nèi)障加重，術(shù)后淺前房甚至惡性青光眼等并發(fā)癥，不得不再次行白內(nèi)障手術(shù)。不僅增加了手術(shù)難度和并發(fā)癥，同時(shí)增添了患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低了患者的依從性。故對(duì)青光眼合并白內(nèi)障患者實(shí)施白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合小梁切除手術(shù)，達(dá)到既能降低眼壓又能恢復(fù)視力的臨床療效，同時(shí)解決了青光眼、白內(nèi)障兩大問(wèn)題，手術(shù)時(shí)間短，傷口愈合快、房角組織損傷小、視力恢復(fù)快、并發(fā)癥少[2]。聯(lián)合手術(shù)依據(jù)術(shù)者習(xí)慣可采用白內(nèi)障超聲乳化和小梁切除同一切口和非同側(cè)切口兩種方法[3]。非同側(cè)切口的優(yōu)勢(shì)是濾過(guò)泡形成好、切口熱灼傷小、虹膜切口粘連和后彈力膜損傷機(jī)會(huì)少；缺點(diǎn)是需另外做一切口，產(chǎn)生術(shù)源性散光。我們采用改良超聲乳化白內(nèi)障摘除聯(lián)合小梁切除術(shù)治療青光眼合并白內(nèi)障患者，具有以下優(yōu)點(diǎn)：①術(shù)中采用表面麻醉比較安全，可以減少球周或球后麻醉造成眶內(nèi)壓增高，完全可以避免球后、球周麻醉可能導(dǎo)致的眼球穿通傷、球后出血、缺血性視神經(jīng)病變、眼外肌麻痹，誤將麻醉藥注入視神經(jīng)鞘內(nèi)或注入血管導(dǎo)致暫時(shí)性失明、呼吸停止等并發(fā)癥[4-7]，球后麻醉還可因麻醉藥物使視神經(jīng)纖維傳導(dǎo)中斷引起暫時(shí)性或永久性視力喪失，特別是對(duì)管狀視野的青光眼者手術(shù)[8]。表面麻醉減少了患者痛苦，簡(jiǎn)化了手術(shù)程序。②由于手術(shù)采用鞏膜隧道切口，切口前唇與后唇緊緊相貼，閉合嚴(yán)密，術(shù)后無(wú)滲漏。這種自閉性切口無(wú)需縫線，不僅減少手術(shù)創(chuàng)傷與刺激，消除術(shù)后因縫線產(chǎn)生的異物感，還減少了因縫線對(duì)角膜散光的影響，使角膜的屈光狀態(tài)趨于穩(wěn)定[9]；隧道切口不需要縫可調(diào)整縫線，減少了手術(shù)創(chuàng)傷，縮短了手術(shù)時(shí)間，還減少了瘢痕形成，有利于功能性濾過(guò)泡形成。鞏膜隧道切口與常規(guī)手術(shù)制作較大的鞏膜瓣相比，鞏膜瓣小、濾過(guò)道短、濾過(guò)效果好，更有利于前房的形成，大大減少了術(shù)后發(fā)生淺前房的概率。掀起隧道鞏膜瓣做小梁剪除，無(wú)需小梁咬切器，故在無(wú)小梁咬切器的基層醫(yī)院也能很好地完成小梁切除，操作簡(jiǎn)單、方便。③聯(lián)合手術(shù)超聲乳化術(shù)后炎性反應(yīng)小、視力恢復(fù)快、角膜散光度小的優(yōu)點(diǎn)在手術(shù)中得到保留。白內(nèi)障摘出后，消除了虹膜與晶狀體的接觸，減少了瞳孔阻滯[10]；同時(shí)還解除了晶狀體-睫狀環(huán)阻滯，使眼壓得到控制、視力得以保存或提高。

近年來(lái)，隨著晶狀體超聲乳化技術(shù)的日益成熟，白內(nèi)障手術(shù)已經(jīng)十分安全。我們總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，術(shù)中需要注意：① 環(huán)形撕囊成功和完整是手術(shù)的關(guān)鍵，保證晶狀體囊袋的完整性，確保IOL植入囊袋內(nèi)，避免植入睫狀溝內(nèi)引起炎癥及眼壓升高；②小梁切除要確切，保證引流通暢；③結(jié)膜瓣縫合要緊密，以免切口漏水；④術(shù)中采用表面麻醉，要求術(shù)者有嫻熟的顯微手術(shù)操作技巧，需要患者配合，不能突然轉(zhuǎn)動(dòng)眼球和頭部；⑤術(shù)前盡量控制眼壓在正常范圍，否則術(shù)后炎性反應(yīng)重，影響手術(shù)效果；⑥眼軸較短的患者發(fā)生惡性青光眼的概率大，需分次手術(shù)；⑦由于高眼壓患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量可能減少，前房淺，超聲乳化時(shí)需用黏彈劑保護(hù)角膜內(nèi)皮；⑧行晶狀體環(huán)形撕囊時(shí)，因前房較淺，注意勿損傷角膜內(nèi)皮[9]。

白內(nèi)障超聲乳化IOL植入術(shù)聯(lián)合鞏膜隧道內(nèi)小梁切除術(shù)能有效控制眼壓，迅速恢復(fù)視力，避免了二次手術(shù)麻煩、多次手術(shù)造成的眼部損傷和濾過(guò)術(shù)后白內(nèi)障的發(fā)展，是一種安全、有效、便捷的聯(lián)合手術(shù)。只要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，白內(nèi)障超聲乳化及IOL植入術(shù)聯(lián)合鞏膜隧道內(nèi)小梁切除術(shù)可達(dá)到降低眼壓和提高視力的雙重效果，是目前治療青光眼合并白內(nèi)障的較好手術(shù)選擇之一。既體現(xiàn)了超聲乳化手術(shù)優(yōu)點(diǎn)，又對(duì)青光眼具有良好的控制作用，值得臨床推廣。

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