譚萬里 陸 智

廣西壯族自治區(qū)那坡縣人民醫(yī)院，廣西那坡 533900

幽門螺桿菌的耐藥研究進(jìn)展

譚萬里 陸 智

廣西壯族自治區(qū)那坡縣人民醫(yī)院，廣西那坡 533900

Hp由澳大利亞學(xué)者Warren和Marshall于1982年發(fā)現(xiàn)，它是一種微需氧G-菌，本研究綜述幽門螺桿菌的耐藥研究進(jìn)展。

幽門螺桿菌；耐藥；研究進(jìn)展

幽門螺桿菌（helicobacter pylori，Hp）定植于腸道黏膜的胃上皮化生區(qū)域以及胃內(nèi)胃性黏膜上皮表面和胃黏液底層，引起定植部位發(fā)生潰瘍或炎性病變，且與胃淋巴瘤的發(fā)生、發(fā)展，胃癌演變有一定關(guān)系。因此，根除Hp感染的治療有重要臨床意義。但隨著抗生素在抗幽門螺桿菌治療中的臨床應(yīng)用，造成其耐藥菌株的發(fā)生率不斷上升，引起根除Hp的難度越來越大，所以Hp耐藥株的研究也已經(jīng)引起人們的普遍關(guān)注。了解Hp對抗生素的總體耐藥情況，對指導(dǎo)我國臨床醫(yī)師開展Hp根除治療有重要的參考價(jià)值。

1 Hp耐藥菌株的流行病學(xué)

對幽門螺桿菌耐藥最普遍是硝基咪唑類抗生素，主要為臨床應(yīng)用最多。甲硝唑的耐藥率從90年代初的20%左右發(fā)展到90年代末期的60%多?？死顾氐哪退幝室苍诓粩嗌仙?，而阿莫西林和四環(huán)素耐藥相對較少，到1997年，在德國的螺桿菌耐藥報(bào)道中，甲硝唑耐藥律為32.1%，克拉霉素耐藥為3.3%，阿莫西林和四環(huán)素耐藥尚未發(fā)現(xiàn)耐藥。在1992～1999年7年內(nèi)發(fā)表在Gastroenterology、Gut、H.Pylori中的文章發(fā)現(xiàn)，奧美拉唑+阿莫西林+甲硝唑聯(lián)合抗Hp根除率，1992年為88%，而1994年下降到10%[1]。

鄒軍等[2]在北京天壇醫(yī)院針對52例Hp陽性的臨床分離菌株研究得到的左氧氟沙星耐藥率為1.9%；Kim等[10]在韓國的研究發(fā)現(xiàn)氟哌酸的耐藥率達(dá)33.8%。中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)幽門螺桿菌學(xué)組2005年3月～ 2006年12月，對全國16個(gè)省市的Hp耐藥作了調(diào)查。結(jié)果顯示，我國Hp對不同抗生素的耐藥率分別為：甲硝唑平均為75.6%，克拉霉素平均為27.6%，阿莫西林平均為1.4%。

2 Hp耐藥菌株的產(chǎn)生機(jī)制

2.1 硝基咪唑類

硝基咪唑類抗生素代表藥有甲硝唑、替硝唑、奧硝唑。奧硝唑是第3代硝基咪唑類抗微生物藥，主要作用機(jī)制是通過其分子中的硝基在無氧環(huán)境下還原成氨基或通過自由基的形成與細(xì)胞成分相互作用，從而導(dǎo)致微生物死亡。硝基咪唑類臨床應(yīng)用較多的為甲硝唑，而該藥作用機(jī)制是被動(dòng)擴(kuò)散入Hp細(xì)胞膜胞漿中后，在胞漿中相應(yīng)硝基還原酶的作用下，還原成羥胺衍生物與細(xì)胞的DNA作用，造成細(xì)胞DNA鏈斷裂，起到殺菌作用。近年來其耐藥率的不斷增高，目前認(rèn)為主要耐藥機(jī)制為rdxA基因突變，包括片斷缺失、錯(cuò)義突變、易位突變等，當(dāng)發(fā)生突變時(shí)，甲硝唑無法獲得足夠的氧化還原電位，羥胺衍生物不能產(chǎn)生，失去殺菌活性。但并不是所有耐藥菌株均具有rdxA基因突變。Kwon等[3]研究中發(fā)現(xiàn)單一的frxA基因出現(xiàn)突變失活（rdxA正常）也可造成耐藥。單一的fdxB基因突變不足以引起耐藥，而fdxB與rdxA同時(shí)發(fā)生突變時(shí)，可成倍提高最小抑菌濃度值（MIC），尤其與rdxA最為重要。

2.2 大環(huán)內(nèi)酯類

以克拉霉素為代表藥，它是14環(huán)的半合成新大環(huán)內(nèi)酯類藥物，能溶解于低pH的胃液中，且具有耐酸性，副作用少，口服的生物利用度高。其抗菌機(jī)制主要為與細(xì)菌核糖體50S亞基的23S核糖體的特殊靶位及某種核糖體的蛋白質(zhì)結(jié)合，通過阻斷轉(zhuǎn)肽作用及mRNA位移而抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成，造成細(xì)胞死亡。其代謝產(chǎn)物（l4-羥基克拉霉素）也具備良好的抗Hp活性，為近幾年來新的抗Hp二聯(lián)或三聯(lián)治療方案中起主要用藥。但隨著臨床上廣泛應(yīng)用，其耐藥率日趨上升。耐藥的機(jī)制主要為23S rRNA基因突變，突變部位（A-G）大部分發(fā)生在2 144位點(diǎn)，小部分發(fā)生在2 143位點(diǎn)，突變位點(diǎn)可以被內(nèi)切酶BsaI和BbsI所識別。發(fā)生耐藥時(shí)，核糖體和藥物的親和力下降，目前也證實(shí)這種特征與2 144和23S rRNA2 143兩個(gè)位點(diǎn)的點(diǎn)突變有關(guān)。Versalovic等[4]從治療前敏感和治療后耐藥配對菌株DNA的指紋圖分析，均證實(shí)耐藥菌株是敏感菌株在治療過程中發(fā)生23S rRNA基因突變引起。

2.3 β內(nèi)酰胺類

阿莫西林是臨床上常用于治療Hp感染的β內(nèi)酰胺類抗生素。其體外有很高的抗Hp活性，對Hp的最小抑菌濃度非常低，各種β內(nèi)酰胺類抗生素的作用機(jī)制均相似，都能抑制胞壁黏肽合成酶，即青霉素結(jié)合蛋白（penicillin binding proteins，PBPs），從而阻礙細(xì)胞壁黏肽合成，使細(xì)菌胞壁缺損，菌體膨脹裂解。除此之外，對細(xì)菌的致死效應(yīng)還應(yīng)包括觸發(fā)細(xì)菌的自溶酶活性，缺乏自溶酶的突變株則表現(xiàn)出耐藥性。哺乳動(dòng)物無細(xì)胞壁，不受β內(nèi)酰胺類藥物的影響，因而本類藥具有對細(xì)菌的選擇性殺菌作用，對宿主毒性小。近十多年來已證實(shí)細(xì)菌胞漿膜上特殊蛋白PBPs是β內(nèi)酰胺類藥的作用靶位，各種細(xì)菌細(xì)胞膜上的PBPs數(shù)目、分子量、對β內(nèi)酰胺類抗生素的敏感性不同，但分類學(xué)上相近的細(xì)菌，其PBPs類型及生理功能則相似。細(xì)菌對β內(nèi)酰胺類抗生素耐藥機(jī)制可概括為：（1）細(xì)菌產(chǎn)生β內(nèi)酰胺酶（青霉素酶、頭孢菌素酶等）使易感抗生素水解而滅活；（2）對革蘭陰性菌產(chǎn)生的β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定的廣譜青霉素和第2、3代頭孢菌素，其耐藥發(fā)生機(jī)制不是由于抗生素被β內(nèi)酰胺酶水解，而是由于抗生素與大量的β內(nèi)酰胺酶迅速、牢固結(jié)合，使其停留于胞膜外間隙中，因而不能進(jìn)入PBPs發(fā)生抗菌作用。（3）PBPs靶蛋白與抗生素親和力降低、PBPs增多或產(chǎn)生新的PBPs均可使抗生素失去抗菌作用。例如MRSA（methicillin resistant Staphylococcus aureus）具有多重耐藥性，其產(chǎn)生機(jī)制是PBPs改變的結(jié)果，高度耐藥性系由于原有的PBP2與PBP3之間產(chǎn)生一種新的PBP2a。Okamoto等[5]研究韓國的Hp菌株發(fā)現(xiàn)，在阿莫西林敏感或耐藥的Hp菌株當(dāng)中，PBP的突變在Hp耐藥中起重要作用。經(jīng)轉(zhuǎn)染突變基因的PCR產(chǎn)物到抗生素敏感的菌株中時(shí)，發(fā)現(xiàn)Hp對阿莫西林也產(chǎn)生了耐藥，所以Hp對阿莫西林耐藥主要是PBPs出現(xiàn)了基因的突變；（4）幽門螺桿菌的細(xì)胞壁或外膜的通透性改變，使抗生素不能或很少進(jìn)入細(xì)菌體內(nèi)到達(dá)作用靶位。幽門螺桿菌的外膜是限制β內(nèi)酰胺類抗生素透入菌體的第1道屏障。近年研究已證實(shí)抗生素透入外膜有非特異性通道與特異性通道兩種。（5）由于幽門螺桿菌缺少自溶酶而出現(xiàn)細(xì)菌對抗生素的耐藥性，即抗生素具有正常的抑菌作用，但殺菌作用差。

2.4 喹諾酮類

喹諾酮類藥物是一種抗菌譜廣、抗菌活性強(qiáng)、對常見革蘭陽性菌及陰性菌、厭氧菌、軍團(tuán)菌、衣原體及支原體等均有作用的全合成抗菌藥物。由于其具有較好的藥代動(dòng)力學(xué)特性，在臨床表現(xiàn)出很好的抗菌效應(yīng)，常被通過口服或靜脈給藥用來治療臨床感染性疾病。喹諾酮類藥物用藥劑量小，用藥比較安全，加之喹諾酮類藥物與其他藥物之間無交叉耐藥性，細(xì)菌耐藥性發(fā)展較慢。喹諾酮類臨床應(yīng)用于抗Hp相對較少。其抗菌機(jī)制主要作用于細(xì)菌DNA旋轉(zhuǎn)酶和（或）拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅳ，引起細(xì)胞DNA復(fù)合物的斷裂。發(fā)生耐藥的機(jī)制報(bào)導(dǎo)也相對少，較適合臨床抗Hp使用。目前Hp對喹諾酮類的耐藥機(jī)制認(rèn)為主要是為gyrA突變引起。Moore等[6]應(yīng)用PCR法分析研究氟哌酸耐藥菌株的rA基因序列，發(fā)現(xiàn)賴氨酸（Lys）取代了在第87位的天冬氨酸（Asn），甘氨酸（Gly）、Asn或酪氨酸（Tyr）取代了第 91位的Asp，而且第97位氨基酸出現(xiàn)雙重取代，表明Hp對喹諾酮類的耐藥主要是由gyrA突變引起。

2.5 四環(huán)素類

四環(huán)素類是由鏈霉菌產(chǎn)生或經(jīng)半合成制取的一類堿性廣譜抗生素。1948年發(fā)現(xiàn)第1種四環(huán)素類金霉素（aureomycin）至今，其家族成員還包括天然品土霉素、地美環(huán)素等，和半合成品多西環(huán)素、米諾環(huán)素、美他環(huán)素等。該類抗生素具有共同的氫化駢四苯的基本母核，僅在5、6、7位上的取代基不同。其抗菌機(jī)制是通過阻止氨基酰tRNA進(jìn)入核糖體A位而抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成。四環(huán)素類抗生素的抗菌譜廣，能抑制包括G+和G-菌，還有如衣原體、支原體、立克次體及原蟲（原生性寄生蟲）等非典型性微生物的生長。這類藥物有良好的抗微生物特性以及不出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，使其被廣泛用于人感染性疾病的治療，適用于于抗HP。Glocker等[7]采用PCR技術(shù)研究發(fā)現(xiàn)，耐藥菌株Hp 16S rRNA序中的突變有（AGA926-928ATA，AGA926-928GGC，928GTA，AGA926，AGA926-928TrA，AGA926-928ATC，AGA926-928TGC，AGA926-928TTc）。同時(shí)出現(xiàn)3個(gè)堿基對基因突變（AGA926-928TI'C）的抑菌濃度最高，表明AGA926-928TI’C起主要作用。Gerrits等[8]將Hp26695導(dǎo)入四環(huán)素耐藥菌株的16S rRNA基因中產(chǎn)生耐藥，經(jīng)基因的序列分析。發(fā)現(xiàn)耐藥菌株產(chǎn)生AGAC基因突變。因此四環(huán)素耐藥目前認(rèn)為與Hp 16S rRNA序列中的突變有明顯關(guān)系，而且是多種因素的。

綜上所述，Hp感染及耐藥在世界范圍內(nèi)呈現(xiàn)上升趨勢，臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握Hp根除的適應(yīng)證，必要時(shí)根據(jù)藥敏選擇合適、有效的抗生素；同時(shí)積極研制Hp疫苗、開發(fā)Hp治療新藥以降低Hp感染率及減少其耐藥將是今后的工作重點(diǎn)。

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