周金英 高 媛 楊 嬌 郭 麗 史 穎

河北大學附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科四病區(qū)，河北保定 071000

吞咽障礙是腦卒中患者常見的并發(fā)癥之一，發(fā)病3 d內(nèi)的急性卒中患者約有50%存在不同程度的吞咽障礙。吞咽障礙可能導致嚴重的內(nèi)科并發(fā)癥，脫水、營養(yǎng)不良、皮膚壓瘡、誤吸性肺炎和意識障礙，直接影響患者疾病的預后和患者的生存質(zhì)量。因此，必須及早的改善患者的吞咽功能，對腦卒中患者的攝食功能進行康復指導訓練，才能促進疾病的康復。筆者對2010年8月～2011年8月在筆者所在醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科治療的48例腦卒中合并吞咽障礙患者，進行康復治療與護理干預，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組48例患者，其中男39例，女9例；年齡49～81歲；腦出血10例，腦梗死38例。

1.2 選擇標準

（1）納入標準：①符合1995年全國第四次腦血管病診斷標準[1]；②符合朱鏞連[2]主編的神經(jīng)康復學吞咽障礙診斷標準；③通過吞咽X線電視檢查，確定有吞咽障礙；④神志清楚，能配合檢查和執(zhí)行指令。（2）排除標準：①由延髓和腦干病變引起的真性球麻痹患者；②意識障礙者；③無坐位能力者；④不能執(zhí)行指令、依從性差、不能堅持訓練者；⑤口咽部疾病或手術(shù)者。

1.3 吞咽能力判斷標準

應(yīng)用洼田吞咽能力評定法[3]。評定條件：幫助的人；食物種類；進食方法和時間。Ⅰ級： 任何條件下均有吞咽困難或不能吞咽；Ⅱ級：3個條件均具備則誤吸減少；Ⅲ級：具備2個條件誤吸減少；Ⅳ級：如選擇適當食物，則基本無誤吸；Ⅴ級：如注意進食方法和時間則基本無誤吸；Ⅵ級：吞咽正常。其中Ⅰ級2例；Ⅱ級16例；Ⅲ級15例；Ⅳ級8例；Ⅴ級7例。

2 結(jié)果

經(jīng)康復鍛煉吞咽功能基本痊愈（評定標準為洼田飲水試驗評價標準[4]）11例，吞咽障礙消失，飲水評定Ⅰ級；顯效26例,吞咽障礙明顯改善，飲水評定Ⅱ級；好轉(zhuǎn)9例,吞咽障礙部分改善，飲水評定Ⅲ級;無效2例，吞咽障礙改善不明顯，飲水評定Ⅲ級以上。

3 護理干預

3.1 心理護理

腦卒中吞咽障礙患者大多合并失語、肢體偏癱等癥狀?；颊甙l(fā)病急，心理沖突大，極易出現(xiàn)煩躁、易怒和抑郁。對于漫長的治療過程失去信心。所以護理人員一定要和家屬共同配合做好患者的思想工作，讓患者正確認識疾病,面對疾病，并介紹成功病例，樹立患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.2 攝食前護理指導

主要進行與攝食-吞咽有關(guān)的器官功能訓練3次/d。（1）咽部冷刺激與空吞咽訓練。用棉簽蘸冰水放在前鄂弓步，左右交替摩擦6～8次，然后囑患者作空咽動作。冷刺激可提高前口腔咽部感受體的敏感性和速度，使吞咽功能得到強化。（2）加強口腔肌群的運動訓練,指導患者做開閉頜關(guān)節(jié)8～10次，然后做空咀嚼和吞咽，休息2～3 min再進行吹氣訓練，每次訓練都要指導患者保持的位置幾秒鐘，反復10次，加強鼓腮、磕牙訓練,加強可以吞咽肌群的力量并能預防誤吸。（3）發(fā)音訓練：先利用單字訓練，然后到多音詞、句訓練。

3.3 攝食護理

3.3.1 體位 進食時如能取坐位或半臥位，不能行坐位至少床頭抬高30°，偏癱患者需以枕頭支撐偏癱側(cè)軀體，保證體位舒適。進食時體位是氣道保護最重要的因素之一[5]，但適用于患者的體位并非完全一致，在實際操作中因人而異，予以調(diào)整[6]。

3.3.2 進食方法 在患者有進食欲望的時候進行，但應(yīng)避免患者過度饑餓，因饑餓會導致患者進食過快，而引起嗆咳。喂食時應(yīng)將食物置于健側(cè)口腔，并將食物送至舌根部，確定食物咽下后再喂第2口，速度易慢，不可催促患者。餐后30～40 min取坐位或半臥位，此期間不宜翻身扣背。另外床旁備負壓吸引，進食時如出現(xiàn)嗆咳、窒息、呼吸困難等要立即將食物吸出。

3.3.3 食物形態(tài) 應(yīng)根據(jù)患者吞咽障礙的程度選擇，原則上先易后難，先稠后稀。對輕度吞咽障礙者應(yīng)予半流質(zhì)或軟食。對于中度吞咽障礙應(yīng)予糊狀飲食這樣可以減少嗆咳而引起窒息。對于重度吞咽障礙者，由于進食量極少，又易引起窒息，導致吸入性肺炎，加重病情，易及早實施鼻飼飲食[7]。

臨床護理工作中對腦卒中吞咽障礙者，一定要高度重視，并及早對吞咽障礙予以干預，及時進行吞咽功能訓練，正確飲食指導[8]。通過護理干預使患者的吞咽功能及早康復，降低了誤吸及營養(yǎng)不良的發(fā)生?；颊吣茏灾鬟M食，提升了患者戰(zhàn)勝疾病的自信心，由此促進疾病早日康復，提高患者的生存質(zhì)量。

[1]全國腦血管病會議.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經(jīng)學雜志，1996，29：379.

[2]朱鏞連.神經(jīng)康復學[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2003：219.

[3]王擁軍.卒中單元[M].北京：科學技術(shù)出版社，2004：153-158.

[4]韋毅，翟仁娟.針刺合并吞咽功能訓練訓練治療腦卒中吞咽障礙21例[J].廣西中西藥，2005，28（6）：37.

[5]鄺景云，彭偉英.攝食管理對腦卒中吞咽障礙患者發(fā)生吸入性肺炎的影響[J].現(xiàn)代醫(yī)學，2011，11（1）：89.

[6]焦鴻云，郭聰桃.住院腦卒中吞咽障礙患者和無吞咽障礙者與醫(yī)院獲得性肺炎的相關(guān)性研究[J].神經(jīng)疾病與精神衛(wèi)生 2007，7（4）：298-299.

[7]蔣琪霞，耿利瓊，梁萍，等.預防腦卒中患者誤吸的研究[J].實用護理雜志，2003，19（5）：2.

[8]康曉明，張暉，劉宏久.腦卒中患者吞咽障礙的康復護理[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48（19）：63-64.