曾 輝 徐亞非 劉永明 張德軍 伍美藝

廣東省南海區(qū)第三人民醫(yī)院手足外科，廣東佛山 528244

前臂及手部軟組織缺損多發(fā)生在各種突發(fā)事故后，嚴(yán)重影響患者的外表與生活質(zhì)量。本研究選擇游離皮瓣對(duì)筆者所在醫(yī)院2005年6月～2006年6月43例前臂及手部軟組織缺損的患者進(jìn)行修復(fù)，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

筆者所在醫(yī)院2005年6月～2006年6月43例前臂及手部軟組織缺損的患者，其中男27例，女16例；年齡17～44歲，平均（33.5±16.5）歲；致傷原因分別為車禍11例，占25.58%；機(jī)器致傷23例，占53.49；電擊傷4例，占9.30%；爆炸傷3例，占6.98%；熱壓傷2例，占4.65%；軟組織缺損面積為3.2 cm×4.9 cm～11.8 cm×21.9 cm。

1.2 皮瓣切取方法

本組43例患者術(shù)前均對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行認(rèn)真清理，仔細(xì)分析創(chuàng)傷缺損的形狀、部位及面積特點(diǎn)，選擇合適的游離皮瓣對(duì)創(chuàng)傷缺損部位進(jìn)行修復(fù)，皮瓣的切取方法為： 先切開皮瓣遠(yuǎn)端的上、 下緣至深筋膜層， 由皮瓣遠(yuǎn)端向近端掀起， 逐漸向近端游離。

1.2.1 掌及大魚肌處軟組織皮瓣切取 本組6例患者采用足底內(nèi)側(cè)游離動(dòng)脈穿支皮瓣，切取面在深膜下，緊貼骨膜淺面進(jìn)行解剖。切取面積3.8 cm×4.4 cm～11.1 cm×19.3 cm。

1.2.2 全手掌側(cè)軟組織缺損皮瓣切取 本組11例患者采用游離小腿后側(cè)皮瓣修復(fù)。皮瓣以胭窩外側(cè)動(dòng)脈、中間動(dòng)脈和內(nèi)側(cè)動(dòng)脈為供血皮，面積3.2 cm×4.9 cm～9.6 cm×16.3 cm以內(nèi)。

1.2.3 手背面積較大的軟組織缺損皮瓣切取 本組13例患者采用小腿外側(cè)皮支皮瓣。皮瓣設(shè)計(jì)以腓骨小頭至外踝連線為皮瓣軸心線。面積可包括小腿外側(cè)較大部分。面積3.2 cm× 4.9 cm～11.8 cm×21.9 cm。

1.2.4 對(duì)手背軟組織缺損伴伸肌腱缺損及骨外露皮瓣切取 本組13例患者采用游離足背皮瓣修復(fù)。皮瓣設(shè)計(jì)以足背動(dòng)脈走行為皮瓣軸心線，足背動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)消失（發(fā)出足底深支處）為皮瓣皮支穿出處，視受區(qū)需要，面積可包含足背大部分，適用于修復(fù)手背部軟組織缺損，切取面積3.5 cm×4.8 cm～11.9 cm×19.9 cm。

1.3 皮瓣的轉(zhuǎn)移

皮瓣游離后，對(duì)患者前臂和手部受區(qū)徹底清創(chuàng)，或切除局部的貼骨瘢痕。將上肢置于屈肘90°及腕關(guān)節(jié)中立位。將皮瓣轉(zhuǎn)移至前臂及手部創(chuàng)面后，創(chuàng)面緣和皮瓣邊緣直接縫合。仔細(xì)觀察皮瓣末端血運(yùn)，縫合皮緣時(shí)應(yīng)避免張力，以及兩側(cè)皮瓣蒂部是否受壓、扭曲和有張力； 如有張力則根據(jù)原因進(jìn)行相關(guān)處理， 直至皮瓣血運(yùn)、 位置恢復(fù)正常為止。修復(fù)結(jié)束后，用石膏或繃帶進(jìn)行固定，防止患肢移動(dòng)影響皮瓣血運(yùn)。

1.4 觀察指標(biāo)

本組43例患者均隨訪6個(gè)月～5年，觀察修復(fù)效果、皮瓣成活率及功能恢復(fù)情況。

1.5 效果評(píng)判

根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定。優(yōu)：修復(fù)后皮瓣質(zhì)地好，外形逼真，無臃腫，手部功能完全恢復(fù)；良：修復(fù)后皮瓣質(zhì)地良好，外形逼真，無明顯臃腫，手部功能基本恢復(fù)；可：修復(fù)后皮瓣質(zhì)地尚可，外形尚可，手部功能基本恢復(fù)。

2 結(jié)果

41例皮瓣順利成活，占95.35%；1例足部皮瓣遠(yuǎn)端少量壞死，經(jīng)植皮后愈合，1例發(fā)生血管危象，經(jīng)探查后皮瓣成活，隨訪6個(gè)月～5年，根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定結(jié)果顯示，優(yōu)14例，占32.56%；良21例，占48.84%；可8例，占18.6%。

3 討論

隨著現(xiàn)代交通及科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，事故也在增多，事故創(chuàng)傷后導(dǎo)致前臂及手部軟組織缺損在臨床上較為多見，影響了美觀與手部功能，給患者身體、心理均造成一定的壓力和負(fù)擔(dān)，隨著醫(yī)療科技的發(fā)展，應(yīng)用顯微外科修復(fù)，可以取得良好的效果[1]。從本組43例前臂及手部軟組織缺損患者的修復(fù)情況顯示，43例患者中，皮瓣一次性順利成活41例，占95.35%；1例足部皮瓣遠(yuǎn)端少量壞死，經(jīng)植皮后愈合，1例發(fā)生血管危象，經(jīng)探查后皮瓣成活，隨訪6個(gè)月～5年，優(yōu)良率達(dá)81.4%。

為了獲得滿意的外觀效果，在皮瓣的選擇上一定要根據(jù)患者缺損部位的皮膚特點(diǎn)、紋理有針對(duì)性的選擇相應(yīng)的皮瓣[2]，以達(dá)到更好的效果，本研究在選擇手掌修復(fù)皮瓣時(shí)盡量選擇與手掌質(zhì)地、皮紋相近的帶有感覺神經(jīng)的皮瓣進(jìn)行修復(fù)[3]，如選擇以足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈淺支及足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈的穿支皮瓣。側(cè)皮瓣及小腿后側(cè)皮瓣均為穿支皮瓣。穿支皮瓣符合當(dāng)代組織移植的理念，其優(yōu)點(diǎn)是對(duì)供區(qū)損害少[4]，不切取肌肉，不破壞供區(qū)外形，使運(yùn)動(dòng)功能不受影響；而且設(shè)計(jì)靈活，患者術(shù)后康復(fù)快。在圍手術(shù)期還要遵循不在供區(qū)靜脈滴注、抽血、或推注、化學(xué)治療等，以避免損傷供區(qū)血管，在手術(shù)中要對(duì)供區(qū)血管和受區(qū)血管進(jìn)行妥善處理，受區(qū)血管的要力求保留好預(yù)備用的動(dòng)、靜脈，特別是靜脈血管。本組43例患者在術(shù)中不僅保留受區(qū)動(dòng)脈的伴行靜脈外，還常規(guī)保留好頸外靜脈。在手術(shù)中皮瓣斷蒂時(shí)先動(dòng)脈后靜脈，吻合血管時(shí)先靜脈后動(dòng)脈，以減少血液在皮瓣內(nèi)的瘀積。從本組43例游離皮瓣修復(fù)情況顯示，無一例因血管危象而壞死。

綜上所述，根據(jù)患者前臂及手部軟組織缺損的形狀、部位、大小，選擇合適的游離皮瓣修復(fù)組織缺損，可提高外觀美容效果。

[1]柴益民，曾炳芳，康慶林，等.手部復(fù)雜組織缺損的急診顯微外科修復(fù)[J]．中華顯微外科雜志，2006，29（11）：328-330．

[2]潘達(dá)德，顧玉東，侍德，等.中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn) [J].中華手外科雜志，2000，16（6）：130-135．

[3]郭解軍.外科皮瓣在手外傷急診修復(fù)中的臨床應(yīng)用[J].中華顯微外科雜志，2006，29（30）：144．

[4]黃粹業(yè)，馬世前，梁軍，等.皮瓣移植修復(fù)手外傷組織缺損和臨床分析[J]．中華顯微外科雜志，2006，29（8）：221-222．