俞龍 陳偉林 王杭 郭劍明 王國民

（1.云南省曲靖市富源縣人民醫(yī)院微創(chuàng)科，云南 富源 655500；2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院泌尿外科，上海 200032）

在腹部閉合性損傷中，除肝、脾外，腎臟是最易受損的臟器[1]。2006年1月—2010年12月，云南省富源縣人民醫(yī)院共收治閉合性腎損傷78例，按照不同程度腎損傷以及是否伴有其他臟器損傷進(jìn)行不同的治療，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 78例患者中男性59例，女性19例；年齡18～72歲，平均36歲；左腎40例，右腎34例，雙腎4例；58例伴有合并傷，合并傷包括骨折49例，脾損傷42例，胸部損傷25例，顱腦損傷22例，肝損傷21例，胰腺、十二指腸損傷4例；受傷原因?yàn)樗絺?2例，交通事故傷30例，墜落傷10例，鈍擊傷6例。

1.2 臨床表現(xiàn) 65例清醒患者均有明顯的局部癥狀，昏迷13例；伴有腹膜刺激征51例，13例有腎區(qū)飽滿和腫塊；其他癥狀包括18例因血?dú)庑貙?dǎo)致的呼吸困難以及49例軀干、四肢骨折；肉眼血尿61例，鏡下血尿14例。

1.3 診斷 所有患者入院后立即行腹部B超檢查以及相關(guān)部位CT檢查。B超檢查提示腎包膜下血腫和（或）后腹膜血腫72例，診斷準(zhǔn)確率92.3%；提示脾損傷40例，肝損傷18例，胰十二指腸周圍血腫3例。CT檢查均明確顯示腎損傷及其它合并傷情況。根據(jù)美國創(chuàng)傷外科協(xié)會的腎損傷分級標(biāo)準(zhǔn)[1]，Ⅰ級35例，Ⅱ級17例，Ⅲ級13例，Ⅳ級10例，Ⅴ級3例。

1.4 治療 對23例腎損傷I～Ⅲ級、生命體征平穩(wěn)、未合并其他臟器損傷或合并其他臟器損傷不需手術(shù)者行保守治療，治療措施包括絕對臥床休息、腹帶加壓包扎并定期檢測血常規(guī)以及床旁B超；行腹部探查手術(shù)治療者40例，腹部以外臟器損傷行手術(shù)治療4例，同時行腹部探查和腹部以外臟器損傷行手術(shù)者11例。腹部手術(shù)主要針對IV～V級腎損傷患者或腎損傷合并腹內(nèi)臟器損傷需要手術(shù)探查者，其中行腎切除14例，腎修補(bǔ)15例，部分切除1例；脾切除或修補(bǔ)38例，肝修補(bǔ)或部分切除15例，腸修補(bǔ)和（或）胰腺修補(bǔ)4例，其中21例術(shù)前診斷為Ⅲ級以下腎損傷患者行腹部探查手術(shù)中未打開后腹膜血腫探查腎臟。僅行腹部以外臟器損傷行手術(shù)治療4例Ⅲ級以下腎損傷患者按照保守治療原則處理。

2 結(jié) 果

23例患者保守治療均痊愈，其中Ⅱ～Ⅲ級腎損傷9例（39.1%）；Ⅰ級腎損傷14例（60.9%）。隨訪3～12個月，腎周／后腹膜血腫均吸收，無患者發(fā)生繼發(fā)性高血壓以及腎萎縮。行腎切除的14例患者中，1例由于同時合并顱腦損傷以及脾破裂，術(shù)后3 d繼發(fā)多臟器功能衰竭死亡。行腎修補(bǔ)或腎部份切除的16例患者中，2例患者由于再次發(fā)生腎出血而行二次手術(shù)切除腎臟，其中1例患者繼發(fā)后腹膜腔感染和敗血癥，2周后死亡。

行腎切除的14例患者中，IV～V級重度腎損傷9例（64.3%）；Ⅱ～Ⅲ級腎損傷4例（28.6%）；Ⅰ級腎損傷1例（7.1%）。行腎修補(bǔ)或腎部份切除16例患者中，IV～V級損傷4例（25%）；Ⅱ～Ⅲ級腎損傷11例（68.8%）；Ⅰ級腎損傷1例（6.3%）；其中2例再次發(fā)生腎出血而行二次手術(shù)切除腎臟患者均為IV～V級損傷。21例行腹部探查手術(shù)中未打開后腹膜血腫探查的患者術(shù)前診斷均為Ⅲ級以下腎損傷，術(shù)后3個月復(fù)查，腎周／后腹膜血腫均完全吸收，未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。

3 討 論

治療閉合性腎損傷的原則包括：減少出血、保持尿流通暢以及減少尿外滲從而減少繼發(fā)的局部和全身感染。一般認(rèn)為，Ⅰ～Ⅱ級閉合性腎損傷宜采用保守治療，對于III級腎損傷是否一定要手術(shù)治療存在爭論。Danuser等[2]分析103例Ⅱ－Ⅳ級腎損傷患者，認(rèn)為保守治療可以減少出血量，Mansi等[3]也主張對III級損傷者行保守治療。但是，也有學(xué)者認(rèn)為，當(dāng)Ⅲ級腎損傷合并腹內(nèi)臟器損傷時就要區(qū)別對待，合并肝、脾破裂或腸管損傷需行剖腹探查，在合并傷處理完畢后，再打開后腹膜行血腫清除、腎裂傷修補(bǔ)或腎切除／部分切除術(shù)[4]。IV～V級腎損傷往往伴有嚴(yán)重的出血和尿外滲，患者就診時往往已經(jīng)處于休克狀態(tài)，有明確的手術(shù)探查指證。但目前也有很多研究[5]表明，IV級以上腎損傷患者只要生命體征平穩(wěn)，也可以采用保守治療。

關(guān)于閉合性損傷的治療，目前存在的問題有：（1）Ⅱ～Ⅲ級腎損傷尤其是Ⅲ級腎損傷患者的合并損傷需要剖腹探查時，是否需要同時探查腎臟，行腎修補(bǔ)或切除手術(shù)。本組早期15例Ⅱ～Ⅲ級患者腎損傷患者在因其他臟器合并損傷剖腹探查手術(shù)中，同時行腎切除／部分切除或腎修補(bǔ)手術(shù)，有1例Ⅰ級腎損傷患者由于肝脾復(fù)合傷、休克合并后腹膜巨大血腫而行腎切除手術(shù)。雖然這些患者術(shù)后均未發(fā)生手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，但是是否屬于過度治療乃值得我們思考。近來我們對腎損傷患者術(shù)前根據(jù)CT結(jié)果分級，對Ⅲ級以下的腎損傷患者，即使因其他腹部臟器合并損傷行剖腹探查，也不打開后腹膜血腫。應(yīng)用該方法治療的21例患者，均獲得良好療效，術(shù)后3個月復(fù)查，腎周／后腹膜血腫均完全吸收，未發(fā)生并發(fā)癥；（2）IV～V級腎損傷患者行手術(shù)探查時是否行保留腎臟的手術(shù)（腎部分切除或修補(bǔ)術(shù)）？外傷所致腎破裂往往不規(guī)則，有時為多發(fā)，若手術(shù)不完全，殘留的集合系統(tǒng)破損易引起術(shù)后遲發(fā)出血。因此當(dāng)IV級腎損傷裂傷程度嚴(yán)重或存在多發(fā)的裂傷時，應(yīng)果斷切除腎臟，避免術(shù)后二次出血。我們早期對4例IV-V級腎損傷患者行腎部分切除或腎修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后2例裂傷嚴(yán)重的患者再次出血而手術(shù)，1例患者最終死于后腹膜腔感染和敗血癥。

綜上所述，腎損傷必須在術(shù)前根據(jù)CT檢查結(jié)果進(jìn)行分級和評估，Ⅲ級以下腎損傷不需打開后腹膜血腫進(jìn)行處理。IV～V級腎損傷患者行保留腎臟手術(shù)需慎重，必要時應(yīng)果斷行腎切除手術(shù)以避免發(fā)生的二次出血。

[1]Santucci RA，Wessells H，Bartsch G，et al.Evaluation and management of renal injuries：Consensus statement of the renal trauma subcomittee[J].BJU Int，2004，93（7）：937-954.

[2]Danuser H，Wille S，Zoscher G，et al.How to treat blunt kidney ruptures：primary open surgery or conservative treatment with deferred surgery when necessary？[J].Eur Urol，2001，39（1）：9-14.

[3]Mansi MK，Alkhudair WK.Conservative management with percutaneous intervention of major blunt renal injuries[J].Am J Emerg Med，1997，15（7）：633-637.

[4]黃志華，王杭，王國民.31例腎損傷合并其他臟器損傷的診治[J].中國臨床醫(yī)學(xué)，2002，9（4）：432-433.

[5]McGuire J，Bultitude MF，Davis P，et al.Predictors of outcome for blunt high grade renal injury treated with conservative intent[J].J Urol，2011，185（1）：187-191.