辛?xí)詵|，劉杰文，郝萬如

高血壓腦出血發(fā)病急，病死率高。隨著CT廣泛應(yīng)用，微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血的方法越來越多的應(yīng)用于臨床，手術(shù)效果逐步為患者家屬接受，是治療高血壓腦出血的有效手段。我院2007—2011年采用經(jīng)頭皮微創(chuàng)顱骨鉆孔穿刺抽吸血腫引流術(shù)配合尿激酶溶解血腫引流治療高血壓腦出血189例，取得較好的療效?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院2007年—2011年住院治療的高血壓腦出血患者189例，年齡41歲～79歲；高血壓病史3年～32年；其中男105例，女84例；不規(guī)范用藥98例，合并糖尿病52例，合并冠心病39例，手術(shù)GLS評(píng)分5分～12分。出血量及出血部位：基底節(jié)區(qū)124例，腦皮層36例，破入腦室者29例；出血量：30 m L～60 m L 126例，60 m L～80 m L 45例，＞80 m L 18例；手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇：8 h～10 h 103例，10 h～18 h 41例，1 d～3 d 33例，7 d 12例。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前給予脫水降顱壓、控制血壓、保護(hù)腦組織、防止并發(fā)癥等處理。術(shù)前頭顱CT做穿刺點(diǎn)的定位，一般選擇頭皮距離血腫最近和穿刺血腫最大的直徑方向?yàn)榇┐踢M(jìn)針點(diǎn)。在手術(shù)室內(nèi)，給常規(guī)心電監(jiān)護(hù)及強(qiáng)化止痛，根據(jù)不同的出血部位，選擇額部、顳部、三角區(qū)等部位穿刺進(jìn)針點(diǎn)為主，方向?qū)?zhǔn)血腫的中心部位，進(jìn)針點(diǎn)頭皮處浸潤(rùn)麻醉。選擇血腫最大層面距頭皮的垂直距離最近的方向穿刺，選擇好穿刺方向及深度，盡量避側(cè)裂等重要功能區(qū)、大腦中動(dòng)脈等重要的大血管。顱椎垂直顱骨向血腫方向鉆孔至鉆通內(nèi)板，刺破硬腦膜，先用腦穿針徐穿刺進(jìn)入血腫腔，抽出總量的1/3血腫達(dá)到減壓的目的。然后后拔出腦穿針，再以14號(hào)或16號(hào)硅膠引流管經(jīng)骨孔向血腫方向穿刺進(jìn)針，一般進(jìn)針6 cm～8 cm后即有暗紅色血性液體流出，壓力高，負(fù)壓抽吸血腫為出血量的1/2～2/3即可，盡量抽吸完血性液體，不可強(qiáng)行抽吸凝血塊，否則易引起再出血。將引流管與引流袋連接，自然引流。若腦出血合并破入腦室的，在微創(chuàng)鉆孔穿刺引流時(shí)可以將引流管穿過血腫進(jìn)入腦室內(nèi)，或同時(shí)結(jié)合側(cè)腦室穿刺引流術(shù)，可起到降低顱內(nèi)壓力、促進(jìn)血腫引流、防止蛛網(wǎng)膜下腔出血刺激腦血管痙攣加重腦水腫的發(fā)生，對(duì)提高生存率有很大的幫助。尿激酶可溶解殘余血腫，減輕對(duì)周圍腦組織的壓迫作用。腦出血破入腦室的患者，腦室部分或全部鑄型，影響腦脊液循環(huán)，逐步顱內(nèi)壓力升高，加重病情。經(jīng)側(cè)腦室引流管向腦室內(nèi)注入尿激酶能促進(jìn)血腫引流，緩解腦脊液循環(huán)梗阻，降低顱內(nèi)壓。先用生理鹽水沖洗引流管中的血腫，再用3 m L生理鹽水加尿激酶5×104U注入血腫腔，最后將引流管內(nèi)殘留藥液全部沖入血腫腔，夾畢2 h后開放引流。復(fù)查CT情況根據(jù)血腫的量決定尿激酶的使用。為防止凝血塊再出血，大量使用抗纖溶止血?jiǎng)８鶕?jù)復(fù)查頭顱CT的情況，殘留血腫＜10 m L即可拔引流管，同時(shí)可減少再出血和顱內(nèi)感染的幾率。特殊情況發(fā)現(xiàn)有新鮮出血的、病情明顯加重的、復(fù)查頭顱CT有新鮮出血甚至腦疝危象可行小骨窗開顱血腫清除術(shù)。腦出血患者常規(guī)采用降顱壓、控制血壓穩(wěn)定、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、支持對(duì)癥治療，同時(shí)注意預(yù)防各種并發(fā)癥。高血壓腦出血患者昏迷后可合并多器官功能障礙，常見的有肺部感染、上消化道出血、尿路感染、壓瘡、下肢深靜脈血栓形成以及電解質(zhì)酸堿紊亂?；颊呋杳院蠛粑婪置谖镌龆?，咳痰無力，易致肺部感染，應(yīng)及時(shí)吸痰，短期不能清醒者應(yīng)盡早行氣管切開術(shù)，術(shù)后給予抑制胃酸藥物，每天行膀胱沖洗，被動(dòng)活動(dòng)肢體防止下肢深靜脈血栓形成，合理補(bǔ)液，根據(jù)生化及電解質(zhì)結(jié)果調(diào)整和補(bǔ)充電解質(zhì)。同時(shí)術(shù)后一定要嚴(yán)格控制血壓，防止血壓升高引起再出血。

2 結(jié) 果

本組189例中死亡21例，植物生存6例，好轉(zhuǎn)55例，生活自理（半年隨訪）93例，其他14例。

3 討 論

高血壓腦出血是老年人常見病及多發(fā)病，臨床上患者的致死率、致殘率很高，腦出血致死率超過50%以上，存活者絕大部分遺留嚴(yán)重的殘疾。隨著社會(huì)的發(fā)展，人們生活水平的不斷提高，飲食習(xí)慣、環(huán)境污染、食品安全、生存壓力等原因，高血壓及腦出血的發(fā)病率逐年上升，且發(fā)病年齡逐漸年輕化。

高血壓腦出血的腦損害機(jī)制主要包括血腫增大撕裂腦組織、占位效應(yīng)、血凝塊的毒性作用、繼發(fā)腦水腫以及血腫周圍正常腦組織受損等幾個(gè)方面。腦出血后不僅直接破壞腦組織，繼發(fā)腦水腫產(chǎn)生占位效應(yīng)，擠壓周圍正常腦組織使其缺血，從而加重原發(fā)性腦損傷。血液凝固后釋放的凝血酶和血液代謝產(chǎn)物釋放的毒性物質(zhì)，進(jìn)一步加重腦水腫，對(duì)血腫周圍的腦組織造成繼發(fā)性的腦損害。微創(chuàng)神經(jīng)外科技術(shù)的發(fā)展使得高血壓腦出血微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)得以廣泛應(yīng)用與臨床，是一種簡(jiǎn)便且行之有效的方法。

早期引流出血腫可緩解血腫對(duì)腦組織的壓迫作用，又能減少血腫崩解產(chǎn)物和毒性物質(zhì)對(duì)周圍腦組織的繼發(fā)性損害。微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)穿刺定位點(diǎn)是關(guān)鍵，術(shù)前頭顱CT精確地定位，選擇血腫最大直徑方向進(jìn)針穿刺，方法簡(jiǎn)單，定位準(zhǔn)確，效果好。但本手術(shù)不適用于出血量＞80 m L，中線明顯移位，以及出現(xiàn)瞳孔散大等腦疝危象的患者，這樣的患者建議行開顱去骨瓣減壓術(shù)。

高血壓腦出血微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)由于無法直視止血，術(shù)后再出血的機(jī)會(huì)大，故手術(shù)中不強(qiáng)求將血腫抽吸徹底，抽吸血腫量1/2～2/3即可。術(shù)后1 d～5 d內(nèi)經(jīng)引流管注入尿激酶溶解血腫引流效果較好，尿激酶溶解血腫時(shí)要結(jié)合復(fù)查頭顱CT情況：根據(jù)引流管的位置、殘余血腫的量、合理掌握尿激酶的用量，要防止再次大出血危及生命。

高血壓腦出血微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)操作簡(jiǎn)單，治療效果好。患者創(chuàng)傷小，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)輕，術(shù)后反應(yīng)輕，適用于高齡患者，尤其適用于基層縣級(jí)醫(yī)院開展。早期手術(shù)可迅速解除對(duì)腦組織的壓迫，減少顱內(nèi)感染的幾率，減輕周圍腦組織的繼發(fā)性損害，有利于挽救生命和促進(jìn)功能恢復(fù)，值得臨床大力推廣。

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