黎明 李衛(wèi) 柳向東 趙遠(yuǎn)黨

（復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院化學(xué)傷害急救中心燒傷整形科，上海 201508）

持續(xù)負(fù)壓封閉引流技術(shù)在深度燒傷創(chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用

黎明 李衛(wèi) 柳向東 趙遠(yuǎn)黨

（復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院化學(xué)傷害急救中心燒傷整形科，上海 201508）

目的:探討持續(xù)負(fù)壓封閉引流 （vacuum sealing drainage，VSD）技術(shù)在深度燒傷創(chuàng)面修復(fù)中的臨床應(yīng)用價值。方法:回顧性分析2010年3月—2011年12月應(yīng)用VSD治療的28例深度燒傷及難愈性患者。結(jié)果:28例患者中24例經(jīng)1次VSD治療后出現(xiàn)新鮮肉芽組織，移植刃厚或中厚皮片，術(shù)后皮片存活。其余4例患者經(jīng)2次VSD治療后，創(chuàng)面新鮮，行植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)修復(fù)創(chuàng)面。結(jié)論:負(fù)壓封閉引流是非常有效的引流手段，它可以促進(jìn)創(chuàng)面的愈合，減少換藥的次數(shù)，減輕醫(yī)護(hù)人員的工作量。

負(fù)壓封閉引流； 深度燒傷； 修復(fù)外科手術(shù)

在燒傷治療過程中，有些深度燒傷創(chuàng)面損傷嚴(yán)重，或因延誤了一期手術(shù)封閉創(chuàng)面的時機(jī)，造成局部嚴(yán)重感染，組織缺損明顯，甚至伴有深部血管、神經(jīng)損傷，肌腱、骨質(zhì)等深部組織外露。對此，一般多采用清創(chuàng)換藥以促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織生長，后期再行皮片移植或皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)。這種方法不僅使患者承受多次換藥的痛苦，而且病程長、花費高，同時也增加了醫(yī)護(hù)人員的工作量。負(fù)壓封閉引流（vacuum sealing drainage，VSD）技術(shù)是一種新型的創(chuàng)面處理技術(shù)，它可以將創(chuàng)面封閉，并形成負(fù)壓去除滲液，促進(jìn)肉芽組織生長。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年3月—2011年12月我科應(yīng)用VSD治療深度燒傷及難愈性創(chuàng)面患者28例，其中男性18例，女性10例；年齡20～56歲，平均年齡（35±2.2）歲。致傷原因包括熱壓傷10例，化學(xué)燒傷8例，電燒傷2例，鐵水燙傷2例，全身多發(fā)傷2例，放射性潰瘍1例，褥瘡1例。患者燒傷總面積2%～15%，均為Ⅲ度燒傷。創(chuàng)面分布情況:手部12例，累及36個手指，全部合并手背損傷；足部8例，累及15個足趾，全部合并足背損傷；小腿3例；膝部2例；肘部2例；臀部1例。所有患者全身情況穩(wěn)定，無嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥；創(chuàng)面有重要結(jié)構(gòu)如肌腱、骨組織外露或出現(xiàn)嚴(yán)重感染，均無法早期植皮及應(yīng)用皮瓣修復(fù)。

1.2 應(yīng)用材料

VSD設(shè)備:（1）VSD敷料，為聚乙烯乙醇水化海藻鹽泡沫，泡沫微孔直徑為0.2～1.0 mm，內(nèi)置有多側(cè)孔引流管，有多種規(guī)格可供選用，應(yīng)用時可根據(jù)需要修剪；（2）半透性黏貼薄膜；其成分為聚氨脂，是一種具有分子閥門作用的透性黏貼薄膜；（3）三通接頭。負(fù)壓引流裝置采用電動負(fù)壓吸引器持續(xù)吸引，本研究采用便攜式負(fù)壓吸引泵，維持125～450 mm Hg負(fù)壓。

1.3 治療方法

肉、肌腱及骨質(zhì)，按創(chuàng)面形狀裁剪VSD敷料，使其充分接觸創(chuàng)面，內(nèi)置多孔引流管2根，將材料邊緣縫合

切除焦痂后，去除明顯壞死的肌固定于周圍正常皮膚，用傷口愈合膠貼封閉術(shù)區(qū)，借助三通接頭將引流管與中心負(fù)壓裝置接通。

術(shù)后密切觀察負(fù)壓引流狀況，7～10 d后停止VSD，拆除負(fù)壓引流裝置，觀察肉芽生長情況。對創(chuàng)面肉芽組織生長良好、無骨外露者行游離植皮；對有骨質(zhì)或肌腱外露者行局部皮瓣移植修復(fù)；如創(chuàng)面肉芽組織生長不良，則需更換VSD敷料，直到創(chuàng)面有新鮮肉芽組織生成、可以行植皮術(shù)或局部皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)為止。

2 結(jié) 果

對所有患者進(jìn)行持續(xù)VSD治療后，其指（趾）端均無血運障礙及異常出血情況。術(shù)后2 d內(nèi)的引流量約為50～100 m L，3～5 d后逐漸減少。術(shù)后7～10 d解除負(fù)壓，有1例患者的手部創(chuàng)面因引流管堵塞而于術(shù)后5 d拆除負(fù)壓引流裝置。

28例患者中，24例經(jīng)1次VSD治療后出現(xiàn)新鮮肉芽組織，移植刃厚或中厚皮片后皮片存活。4例患者經(jīng)1次VSD治療后，仍有散在肌腱、骨質(zhì)外露，再予清創(chuàng)去除壞死組織，繼續(xù)VSD治療，1周后可見新鮮肉芽組織；其中2例行手術(shù)移植中厚皮片，術(shù)后皮片存活，10～15 d封閉創(chuàng)面；另2例因外露面積過大，組織缺損嚴(yán)重，局部血液循環(huán)較差，仍需皮瓣覆蓋。

經(jīng)VSD處理新鮮創(chuàng)面16例、慢性感染創(chuàng)面12例。其中新鮮的創(chuàng)面經(jīng)1次引流后創(chuàng)面水腫明顯減輕并且 面積縮小，經(jīng)手術(shù)植皮后愈合。慢性感染創(chuàng)面中，1例老年褥瘡患者經(jīng)1次引流后創(chuàng)面肉芽組織紅潤，觸之有鮮血，經(jīng)手術(shù)植皮愈合。1例經(jīng)久不愈的放射性潰瘍經(jīng)2次引流后創(chuàng)面肉芽組織紅潤，經(jīng)植皮后愈合。所有病例均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)感染。

術(shù)后隨訪2～6個月，自體皮柔軟，2例患者手指屈伸功能明顯受限，其中1例為骨質(zhì)及肌腱傷，1例為瘢痕攣縮影響功能；2例因瘢痕攣縮手指屈伸功能輕度受限；8例手指恢復(fù)正常屈伸捏握功能；2例肘部功能恢復(fù)正常；1例膝部功能恢復(fù)正常；1例膝部功能輕度受限；8例足部行走功能如常，但其中2例足趾因瘢痕攣縮伸屈功能部分受限，小腿及前臂患者治愈后功能未受影響。

3 討 論

傳統(tǒng)換藥治療雖每日清潔創(chuàng)面，但換藥后創(chuàng)面仍有大量壞死組織和分泌物淤積，使得肉芽組織水腫，細(xì)菌滋生；而且每次換藥還會增加患者的痛苦，使外露肌腱、骨組織的損傷加重。

VSD治療深度燒傷的優(yōu)點有:（1）減輕腫脹，有效避免創(chuàng)面損傷加深。VSD治療時負(fù)壓均勻作用于創(chuàng)面，可以有效引流滲出物和壞死組織，避免局部滲液積聚［1］。（2）促進(jìn)創(chuàng)面愈合。VSD治療所形成的缺氧和微酸性環(huán)境，促進(jìn)成纖維細(xì)胞的生長及刺激血管增生，使創(chuàng)面血流量明顯增加，為創(chuàng)面帶來更多的氧、水分以及促進(jìn)肉芽組織生長的因子，使創(chuàng)面修復(fù)更快。VSD還能刺激多種相關(guān)因子和酶類的基因表達(dá)、增殖和釋放，促進(jìn)創(chuàng)面再上皮化［2］。（3）自動清創(chuàng)，有效控制感染，減少患者換藥次數(shù)。燒傷創(chuàng)面感染發(fā)生率高，VSD利用特殊醫(yī)用敷料將創(chuàng)面封閉，持續(xù)的負(fù)壓吸引可以將創(chuàng)面的分泌物及時清除，引流通暢可以將存留于創(chuàng)面的一些壞死組織及細(xì)菌吸出，減少細(xì)菌生長的培養(yǎng)基，變點狀吸引為面狀吸引，使被引流區(qū)內(nèi)達(dá)到“零積聚”。

本研究中，4例患者經(jīng)2次引流后2例游離植皮，2例行皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)，均未出現(xiàn)感染。部分病例存在深部肌腱、關(guān)節(jié)囊及骨質(zhì)外露，按常規(guī)治療方法，需長期換藥，待創(chuàng)面新鮮后再行皮瓣移植術(shù)覆蓋創(chuàng)面，病程長，手術(shù)復(fù)雜，風(fēng)險也較大；但采用VSD治療后，部分外露面積較小的病例，肉芽組織可以直接覆蓋，從而使部分需皮瓣轉(zhuǎn)移的病例通過植皮即可有效覆蓋，降低了手術(shù)難度。本研究治療6例存在深部組織外露的患者，其中4例通過植皮即有效覆蓋，2例因外露面積過大，組織缺損嚴(yán)重，局部血液循環(huán)較差，最終行皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)修復(fù)創(chuàng)面。

臨床應(yīng)VSD應(yīng)注意以下幾點:（1）術(shù)中要徹底清創(chuàng)，徹底去除死腔，從而實現(xiàn)有效引流，促進(jìn)腔隙的閉合；（2）術(shù)中注意嚴(yán)格止血，術(shù)后密切觀察引流液的性狀和量。尤其對于電燒傷患者，血管損傷往往超過肉眼可見范圍，因此若合并局部感染充血，術(shù)后易出現(xiàn)出血，因此若有非正常的大量血性引流物，必須立刻手術(shù)處理；（3）術(shù)中確切密封，術(shù)后嚴(yán)密觀察，若出現(xiàn)密封不嚴(yán)，有漏氣聲，負(fù)壓難以維持，引流不暢，應(yīng)及時尋找漏氣部位，重新以小塊半透膜封閉；（4）術(shù)后負(fù)壓應(yīng)保持在125～450mm Hg，若出現(xiàn)局部疼痛劇烈，可適當(dāng)降低負(fù)壓值；（5）由于創(chuàng)面處于相對隔離缺氧狀態(tài)，不應(yīng)忽視抗厭氧菌治療，若大量引流液造成全身營養(yǎng)丟失，應(yīng)及時予以補(bǔ)充。

綜上所訴，VSD技術(shù)安全，療效顯著可靠，應(yīng)用簡便，可以有效縮短病程，減少因換藥帶來的痛苦和醫(yī)師的工作量。但由于其費用昂貴，目前將其普遍應(yīng)用于燒傷創(chuàng)面仍有一定的困難。

［1］Argenta LC，Morykwas MJ.Vacuum assisted closure:anewmethod for wound control and treatment:clinical experiment［J］.Ann Plast Surg，1997，8（6）:563－578.

［2］李躍軍，曹大勇，陳紹宗.封閉負(fù)壓引流技術(shù)對創(chuàng)面愈合過程纖溶酶原激活劑級聯(lián)表達(dá)的影響［J］.中華整形外科雜志，2006，2（4）:306－309.

Value of Vacuum Sealing Drainage in Deep Burn Wounds

LI Ming LI Wei LIU Xiangdong ZHAO

Yuandang Department of Burns and Plastic Surgery，Chemical Accident Rescue and Treatment Center，Jinshan Hospital ，F(xiàn)udan University，Shanghai 201508，China

Objective:To investigate the clinical value of vacuum sealing drainage（VSD）in deep burn wounds.Methods:The clinical data of 28 cases of deep burns who underwent VSD from March 2010 to December 2011 were retrospectively analyzed.Results:After the first treatment of VSD，24 cases had fresh granulation，and then epidermal skin or thin intermediated thick skin were transplanted to the wounds and the skin took well.In the other 4 cases，after the second treatment of VSD，the granulations on the surface of the wounds were all fresh，and second stage closure or skin grafting was done successfully to close the wounds.Conclusions:VSD is an effective way to treat open soft tissue injuries.It can reduce the times of dressing and thus lighten the burden of doctors and nurses.

Vacuum sealing drainage； Deep burns； Reconstructive surgical procedures

R644

A

李衛(wèi)，E－mail:drliwei＠sina.com.cn