林 榮，歐陽瑤

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸一科，貴州遵義 563099)

原發(fā)性纖毛運動障礙 (Primary Ciliary Dyskinesia，PCD)是一種常染色體隱性遺傳為主的疾病［1］，人群中 罕見，發(fā) 病 率 為 1∶15000 ～1∶60000。現(xiàn)將我院2012年3月收治的1例，并結(jié)合相關(guān)報道對該病進行文獻復(fù)習報道如下。

1 臨床資料

患者，男，83歲，退休行政人員，因“反復(fù)咳嗽、咳痰、氣促10+年，再發(fā)加重2周”入院，10+年前開始反復(fù)于受涼后出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，咳少量黃色膿臭痰，伴有活動后氣促，以上樓梯、爬坡明顯，休息后可緩解，癥狀嚴重時伴有發(fā)熱，每次均予以抗感染治療后好轉(zhuǎn)，每年累計發(fā)作時間大于3月，氣促逐年加重。2周前受涼后上述癥狀再發(fā)加重，咳嗽、咳痰，性質(zhì)同前，痰不易咳出，稍活動即感氣促，無明顯畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱及盜汗，無咯血、胸悶、胸痛及夜間陣發(fā)性呼吸困難，于當?shù)剌斠褐委?具體不詳)癥狀無好轉(zhuǎn)，后以“AECOPD”收住我科。既往10+年前發(fā)現(xiàn)血壓升高，血壓最高達191/107 mmHg，偶有眩暈、耳鳴，每次均為血壓高時出現(xiàn)，無暈厥史，規(guī)律服用降壓藥物治療，血壓控制不詳。自訴幼年時體健，否認慢性咯血、流涕、頭痛、嗅覺異常等病史。適齡婚育，育有4子2女，均體健。父母非近親婚配，兄弟姊妹4人，除其妹死于“難產(chǎn)”外，其2兄弟均體健。入院時查體:生命體征平穩(wěn)，口唇稍發(fā)紺，雙肺呼吸音稍粗，雙肺聞及響亮粗大濕羅音及散在哮鳴音，心尖搏動位于右鎖骨中線內(nèi)約1 cm處，雙手杵狀指。輔查:CT及HRCT提示:全內(nèi)臟轉(zhuǎn)位，左肺下葉支氣管擴張，雙側(cè)上頜竇、篩竇、蝶竇炎，左上頜竇腔內(nèi)合并霉菌感染，鼻中隔扭曲。

2 討論

纖毛細胞骨架蛋白缺少導(dǎo)致的纖毛功能障礙是PCD的病理基礎(chǔ)，現(xiàn)已知以下基因變異能導(dǎo)致PCD，包括 DNAH5、DNAI1、DNAH1l及 XNDC3。在人體的多種組織器官中均有纖毛廣泛生長，如鼻腔、氣管、支氣管、中耳、輸精管、輸卵管、腦及脊髓的室管膜等，不同組織器官的纖毛運動失常，導(dǎo)致了PCD患者各種不同的臨床癥狀。PCD患者鼻黏膜及呼吸道的黏液清除功能障礙是發(fā)生鼻竇炎和支氣管擴張的根本原因［2，3］，引起慢性、反復(fù)的呼吸道感染，最終使氣道壁受損［4，5］，在臨床上可有上下呼吸道的反復(fù)感染，患者可出現(xiàn)咳嗽、咳痰、咯血、氣促、鼻塞、流涕、嗅覺障礙等癥狀;且伴有中耳、耳咽管纖毛功能的異常，這會引起慢性中耳炎、鼓膜穿孔及耳流膿等;在生殖系統(tǒng)中，有一種特殊類型的纖毛:精子尾部的鞭毛，當出現(xiàn)結(jié)構(gòu)失常將出現(xiàn)運動障礙，進一步引起不育;若該病變發(fā)生于女性輸卵管部位，其纖毛結(jié)構(gòu)異?？蓪?dǎo)致女性生育能力下降或?qū)m外孕。在胚胎發(fā)育過程中，若胚胎纖毛細胞結(jié)構(gòu)異常，其擺動運動不能正常進行，有50%的幾率可能發(fā)生內(nèi)臟轉(zhuǎn)位，由于內(nèi)臟轉(zhuǎn)位，該病常同時伴發(fā)其他先天畸形，如先天性心臟病(室間隔缺損、單心室、肺動脈狹窄、體－肺循環(huán)動靜脈瘺等)、多指(趾)畸形、腦積水等。此外，如果從胎兒肺到新生兒肺轉(zhuǎn)換過程中纖毛功能異常，其大多數(shù)PCD患者出生時即出現(xiàn)呼吸窘迫;有一些PCD患者時有頭痛的癥狀，考慮其與腦室纖毛運動異常所致腦脊液循環(huán)障礙有密切關(guān)系。PCD發(fā)病自嬰幼兒至成年均可，以兒童期及青少年期為多見，但也有報道指出發(fā)生在88歲老年人，本例患者既為老年起病及確診，屬于較罕見者，臨床癥狀除慢性咳嗽、咳痰外，無明顯反復(fù)耳鼻感染表現(xiàn)、生育障礙及其他先天畸形，考慮是否與纖毛功能不全障礙有關(guān)。該病主要體征有右位心、杵狀指、鼻竇壓痛，此例患者有典型的右位心及杵狀指。

纖毛不動綜合征、Kartagener綜合征、纖毛運動不良及原發(fā)性纖毛定向障礙是PCD的四種類型［5］。其中由支氣管擴張、慢性鼻竇炎、內(nèi)臟反位組成的三聯(lián)征稱為Kartagener綜合征(Kartagener syndrome，KGS)，是PCD的一個最重要分型，約占所有PCD患者的50%，臨床罕見，發(fā)病率約為1/40000～50000，在所有全內(nèi)臟反位(0.12‰)患者中約占6% ～9%，在所有支氣管擴張癥(4‰)患者中約占0.5%［6］。不伴有內(nèi)臟轉(zhuǎn)位的PCD有時又被稱為不完全Kartagener綜合征［7］。Kartagener綜合征同時又被稱為家族性支氣管擴張，該綜合征在近親結(jié)婚人群中的發(fā)生率高達20% ～30%［8］，同胞中的發(fā)生率可達7%～9%。但也有文獻指出在對15例Kartagener綜合征的回顧性分析發(fā)現(xiàn)均無明顯家族史，本例患者反復(fù)追問家族史亦無陽性發(fā)現(xiàn)。

雖然PCD的臨床表現(xiàn)比較清楚，但因其發(fā)病率較低，臨床上很容易誤診、漏診，該患老年起病，有反復(fù)咳嗽、咳痰、氣促病史，氣促逐年加重，查體雙肺有濕羅音及哮鳴音，入院時缺乏相應(yīng)輔助檢查結(jié)果，故入院初步診斷誤診為“AECOPD”，但因入院時查體有典型右位心改變，結(jié)合慢性呼吸道感染癥狀，進一步行相關(guān)檢查符合典型Kartagener綜合征表現(xiàn)得以修正診斷。PCD的確診應(yīng)當對纖毛超微結(jié)構(gòu)進行分析，通過對微管、纖毛動力臂等進行研究，發(fā)現(xiàn)其結(jié)構(gòu)失常。由于其確診的手段在大多數(shù)醫(yī)院沒有得以普及及標準化，因此PCD的診斷常常被延誤或者誤診，目前可供參考的臨床診斷標準［9］為:①Kartagener綜合征;②男性沒有內(nèi)臟易位，但有典型的臨床癥狀者;③有典型的臨床表現(xiàn)，近親同胞中具備①或②;④臨床表現(xiàn)典型，纖毛活力明顯異常，超微結(jié)構(gòu)缺陷。具備以上一項即可得以確診。對于有內(nèi)臟轉(zhuǎn)位、反復(fù)鼻竇炎、支氣管擴張三聯(lián)癥的患者即可臨床確診為Kartagener綜合征，該例患者即可臨床診斷為Kartagener綜合征。但其他類型的PCD主要依靠臨床表現(xiàn)，需結(jié)合纖毛結(jié)構(gòu)、纖毛功能兩種檢查得以確診，現(xiàn)電子顯微鏡檢查是觀察纖毛超微結(jié)構(gòu)的最佳方法。

本病無特效治療方法，主要是對癥治療。一旦支氣管擴張進展，應(yīng)該依據(jù)痰細菌培養(yǎng)藥敏結(jié)果選擇敏感抗生素治療，以達到緩解癥狀的目的。臨床研究發(fā)現(xiàn)最常見的病原是流感嗜血桿菌(58%)，其次為肺炎鏈球菌(21%)、金黃色葡萄球菌(19%)、銅綠假單胞菌(14%)、大腸埃希菌(10%)及其他葡萄球菌(1%)，同時選用藥物促進痰液排出，要重視體位引流，必要時予以纖維支氣管鏡輔助吸痰治療，如患者出現(xiàn)咯血，應(yīng)綜合病情給予垂體后葉素等止血治療，需警惕大咯血窒息發(fā)生;如病變局限者，且有手術(shù)適應(yīng)癥則可考慮手術(shù)治療;同時需要增強免疫力，接種流感和(或)肺炎鏈球菌疫苗，在呼吸道非急性感染期可酌情加用免疫調(diào)節(jié)劑進行治療;如果伴有鼻竇炎時可進行局部的灌洗，合并鼻息肉時，可局部吸入糖皮質(zhì)激素治療。至于生育問題，目前尚無可靠有效的方法進行治療。內(nèi)臟轉(zhuǎn)位無需治療。該患入院后予以吸氧、積極抗感染、止咳化痰、擴張支氣管、控制血壓、對癥、支持等治療后，好轉(zhuǎn)出院。

PCD至兒童開始肺功能即開始受到嚴重的影響，隨著病情的發(fā)生發(fā)展其各個患者的肺功能變化的差異性較大;有研究報道，隨著年齡的增長，患者的肺功能程度與其確診的年齡及確診時的肺功能水平無明顯相關(guān)性，因此，有些患者盡管能早診斷，但并不能有效阻止肺功能下降［10］。但早期診斷以及采取有效治療措施，對于控制PCD患者的癥狀、改善其生活質(zhì)量是有明顯積極作用的，因反復(fù)感染可使患者病情進一步加重，使其肺功能受損，引起呼吸衰竭、肺源性心臟病等。本病的預(yù)后良好，大部分患者可達到平均生存年限［11］。

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