于 麗，肖雁冰，梁志剛

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦科，貴州 遵義 563099)

胎盤植入是引起產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的主要原因之一，可導(dǎo)致大出血及失血性休克等，嚴(yán)重危及產(chǎn)婦生命。高強(qiáng)度聚焦超聲(High Intensity Focused Ultrasound，HIFU)作為一種新型無創(chuàng)治療手段，已逐漸應(yīng)用于婦科領(lǐng)域，但HIFU在產(chǎn)科領(lǐng)域的應(yīng)用卻鮮有報(bào)道。我院率先用HIFU聯(lián)合清宮術(shù)治療3例胎盤植入，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 病例資料

1．1．1 研究對(duì)象 2011年10月至2012年1月于我院就診3例病人，年齡22～28歲，孕3～5次，產(chǎn)次0～2次，孕周16～39周。3例均有人工流產(chǎn)史，其中1例有引產(chǎn)史，1例有剖宮產(chǎn)史。3例均在自然分娩或引產(chǎn)后胎盤未剝離，經(jīng)手胎盤剝離術(shù)和鉗夾術(shù)后，胎盤均未能全部取出，經(jīng)彩超及MRI檢查后，診斷為胎盤植入。

1．1．2 3例病人均存在不同程度陰道流血，無大出血征象，無明顯子宮壓痛。

1．1．3 輔助檢查 彩超示子宮增大，2例于子宮前壁見不均質(zhì)強(qiáng)回聲光團(tuán)，內(nèi)見點(diǎn)條狀血流信號(hào)。1例于宮底及右側(cè)壁見不均質(zhì)強(qiáng)回聲光團(tuán)，內(nèi)見短枝狀血流信號(hào)。MRI掃描均顯示子宮明顯增大，可見不規(guī)則塊狀等T1長T2信號(hào)影，增強(qiáng)掃描后明顯強(qiáng)化，結(jié)合帶顯示不清。3例病人植入胎盤體積及血HCG值(見表1)。

1．2儀器材料 ①JC200D型HIFU腫瘤治療系統(tǒng)，由重慶海扶(Haifu)技術(shù)有限公司生產(chǎn)。該系統(tǒng)主要由可調(diào)功率發(fā)生器、B超監(jiān)控系統(tǒng)、治療頭、機(jī)械運(yùn)動(dòng)控制系統(tǒng)、治療床等組成。②彩色多普勒超聲儀Acscon Sequoin 512，由西門子公司生產(chǎn)，探頭編號(hào)4C1－S。③核磁共振儀Trio A Tim，由西門子公司生產(chǎn)，磁場強(qiáng)度3T。④注射用六氟化硫微泡造影劑，由BRACCO Imaging BV公司生產(chǎn)，含SF6氣體59 mg。

1．3 治療方法 HIFU治療前清潔灌腸、留置導(dǎo)尿、腹部皮膚脫氣脫脂，采用JC200D型HIFU腫瘤治療系統(tǒng)，其最大治療深度為140 mm，工作頻率為周期/頻率1 ms/1000 Hz，占空比100%，最大電功率為400 W，機(jī)載B超確定胎盤植入位置、大小形態(tài)及血流情況，操控HIFU六軸操作系統(tǒng)掃描殘留之胎盤并確定好輻照層面，設(shè)置層間距為4 mm。治療方式由點(diǎn)成面，由面組成體，輻照功率:200～400 W。治療靶區(qū)成持久性團(tuán)塊狀灰度增強(qiáng)時(shí)，通過即刻超聲造影動(dòng)態(tài)觀察植入胎盤血液供應(yīng)情況，直至胎盤植入?yún)^(qū)無明顯血供后停止治療，術(shù)后予促宮縮、預(yù)防感染治療。HIFU治療后3d根據(jù)復(fù)查彩超及MIR情況，在B超監(jiān)測下行清宮術(shù)。

1．4 效果判定 ①治療靶區(qū)成持久性團(tuán)塊狀灰度增強(qiáng);②即刻超聲造影，胎盤植入?yún)^(qū)無明顯血供;③術(shù)后彩超及MIR均見植入胎盤體積明顯縮小;④在B超監(jiān)測下行清宮術(shù)，均完整刮出植入胎盤組織。

2 結(jié)果

HIFU治療參數(shù)(見表1)。HIFU治療即刻，胎盤植入部位迅速出現(xiàn)團(tuán)塊狀灰度增強(qiáng)(見圖1)，直至灰度彌散到整個(gè)病灶后，予造影觀察到病灶部位無明顯造影劑通過。

3例病人行HIFU治療后，陰道流血情況均較前減少，能自行排出部分植入胎盤組織。術(shù)后3d復(fù)查彩超顯示治療后的病灶回聲均有不同程度衰減，無明顯血流信號(hào)。MIR掃描示病灶不同程度減小，增強(qiáng)掃描后靶區(qū)無強(qiáng)化，結(jié)合帶清晰(見圖2)。血HCG下降明顯(見表1)。在B超監(jiān)測下順利完成清宮術(shù)，術(shù)中感騷刮容易，均完整刮出植入的胎盤組織。刮出的組織送病理檢查提示為大片壞死的胎盤絨毛、蛻膜組織(見圖3)。復(fù)查B超示宮內(nèi)無殘留，血HCG明顯下降。

表1 3例胎盤植入HIFU治療前后體積、血HCG變化及治療參數(shù)

圖2 HIFU治療前后MIR比較圖

2例HIFU治療時(shí)感腰骶部墜脹，1例感下腹部皮膚灼熱，未予特殊處理，休息后自行緩解。3例均無明顯嚴(yán)重并發(fā)癥。經(jīng)過2～3周隨診，血HCG降至正常，無陰道流血，1～2月后月經(jīng)正常來潮。

3 討論

胎盤植入是指胎盤絨毛穿入子宮壁肌層，可分為部分性或完全性。常見原因有多次人工流產(chǎn)、宮腔感染損傷子宮內(nèi)膜和原發(fā)性蛻膜發(fā)育不良等［1］。隨著剖宮產(chǎn)率明顯上升和產(chǎn)前刮宮次數(shù)的增加，胎盤植入發(fā)生率亦見增高。本組病例中，3例均有人工流產(chǎn)史，其中1例有引產(chǎn)史，1例有剖宮產(chǎn)史。

目前胎盤植入的治療主要包括根治性治療與保守性治療。根治性手術(shù)方式為子宮切除術(shù)，使患者喪失生育能力及正常的生理周期，并可引起女性盆底功能障礙或卵巢早衰［2］，隨著對(duì)生活質(zhì)量的要求越來越高，保守性治療成為了主要發(fā)展趨勢，包括植入灶局部挖除、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)、宮腔鏡下植入胎盤電切術(shù)等，在挽救產(chǎn)婦生命的前提下，成功保留子宮。

近幾年來，HIFU作為一種無創(chuàng)治療手段迅速發(fā)展起來，逐漸應(yīng)用于婦科領(lǐng)域。其機(jī)制大概可分為熱效應(yīng)與非熱效應(yīng)兩大類，其熱效應(yīng)指可將體外發(fā)射的高強(qiáng)度超聲波穿過軟組織而聚焦到體內(nèi)的病變組織(靶點(diǎn))，由于聚焦部位的強(qiáng)大能量積聚，使局部組織內(nèi)溫度瞬間上升到65℃以上［3］。與其空化效應(yīng)、機(jī)械效應(yīng)以及聲化學(xué)效應(yīng)等非熱學(xué)效應(yīng)綜合在一起，從而導(dǎo)致蛋白質(zhì)變性及組織細(xì)胞凝固性壞死。

HIFU在消融治療胎盤植入方面，主要取決于兩個(gè)方面:一方面取決于植入胎盤組織細(xì)胞的破壞，另一方面取決于植入胎盤組織血流的阻斷情況。高強(qiáng)度超聲波聚焦到胎盤植入部位，主要通過熱效應(yīng)使絨毛組織變性、壞死，引起蛻膜與絨毛板分離，從而使植入胎盤組織與子宮肌層分離，清宮術(shù)中感騷刮容易，甚至胎盤組織部分自行剝脫排出。另一方面有研究證明HIFU能使治療靶區(qū)內(nèi)的血管內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生不可逆性損傷，使血管發(fā)生迂曲、變細(xì)、血液凝結(jié)堵塞血管，阻斷血供。還能促進(jìn)血小板激活、聚集并黏附在膠原覆蓋的表面，而且血管周圍組織凝固壞死致小血管失去依附支撐后塌陷萎癟閉塞［4］。靶區(qū)內(nèi)毛細(xì)血管網(wǎng)大量破壞，植入的胎盤組織缺少血液供給，停止侵蝕性生長，產(chǎn)生壞死剝脫。同時(shí)部分胎盤組織娩出能刺激子宮收縮，血竇關(guān)閉，子宮胎盤之間的血流中斷，使剩余胎盤組織失去了血供，逐漸變性、萎縮，甚至壞死脫落，促進(jìn)子宮復(fù)舊，形成良性循環(huán)。

超聲能量輸出即刻，靶區(qū)組織的B超聲像圖表現(xiàn)持久的團(tuán)塊狀灰度增強(qiáng)，主要原因是靶組織凝固性壞死形成的強(qiáng)回聲［5，6］。3例病例治療靶區(qū)皆出現(xiàn)持久的團(tuán)塊狀灰度增強(qiáng)，且即刻超聲造影未見明顯造影劑通過靶區(qū)，說明靶區(qū)的胎盤組織產(chǎn)生了凝固性壞死，血供阻斷，甚至部分植入胎盤組織能自行剝脫，因此術(shù)后復(fù)查彩超及MRI均提示病灶明顯縮小。清宮術(shù)后送病理檢查提示:大片絨毛組織壞死，進(jìn)一步證實(shí)了HIFU在治療胎盤植入方面是有效的。

另外，HIFU利用超聲波聚焦后到達(dá)靶區(qū)，靶區(qū)的治療范圍不超過2cm，在良好的聲通道下，由于它的安全距離，不致于損傷盆腔其他器官。3例病例皆無嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)，說明HIFU在治療胎盤植入方面是安全的。

本研究結(jié)果表明，HIFU在治療胎盤植入方面是安全有效的，值得臨床進(jìn)一步研究。但由于缺乏大樣本量進(jìn)行系統(tǒng)的研究，缺乏統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

［1］樂杰．婦產(chǎn)科學(xué)［M］．第7版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2008．205．

［2］于坤，梁志剛，肖雁冰．高強(qiáng)度聚集超聲(HIFU)治療產(chǎn)后胎盤植入二例報(bào)道［J］．遵義醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，34(6):649－651．

［3］王智彪．高強(qiáng)度聚焦超聲治療技術(shù)在婦產(chǎn)科的應(yīng)用［J］．中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2003，38(8):510 －512．

［4］Vaezys，Noble ML，Keshavarzi A，at a1．Liver hem0staS with high—intensity ultrasound:repair and healing［J］．J Ultrasound Med，2004，23(2):217 －225．

［5］劉麗萍，肖子文，肖雁冰，等．超聲對(duì)高強(qiáng)度聚焦超聲治療的實(shí)時(shí)監(jiān)控研究［J］．中華超聲影像學(xué)雜志，2005，14(3):222－224．

［6］劉寶琴，熊樹華，王智彪，等．超聲對(duì)高強(qiáng)度聚焦超聲生物學(xué)焦域的監(jiān)控研究［J］．中華超聲影像學(xué)雜志，2002，11(11):687 －689．