王大蘭

肩難產(chǎn)是產(chǎn)科少見的并發(fā)癥，常在胎頭娩出后突然發(fā)生，胎兒前肩被嵌頓在恥骨聯(lián)合上方，用常規(guī)助產(chǎn)方法不能娩出胎兒雙肩。如果處理不當(dāng)，將會導(dǎo)致母嬰嚴(yán)重并發(fā)癥，如新生兒臂叢神經(jīng)損傷，鎖骨骨折，新生兒窒息，胎死宮內(nèi)，產(chǎn)后出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，因此，早預(yù)防、早識別、正確處理肩難產(chǎn)十分重要。本文對2005年10月至2011年10月我院住院分娩發(fā)生肩難產(chǎn)11例的孕產(chǎn)婦臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本院自2005年10月至2011年10月住院分娩2306例，除剖宮產(chǎn)234例外，經(jīng)陰道分娩2072例，其中發(fā)生肩難產(chǎn)11例，發(fā)生率0.53%，年齡21～38歲，平均29.5歲，其中，初產(chǎn)婦7例，經(jīng)產(chǎn)婦4例，孕次1～4次，巨大兒7例，過期妊娠2例，恥骨聯(lián)合過低2例。

1.2 肩難產(chǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn) 當(dāng)較大胎頭娩出后，胎頸回縮，使胎兒頦部緊壓會陰，胎肩娩出受阻，能除外胎兒畸形，即可診斷為肩難產(chǎn)［1］。

1.3 產(chǎn)前檢查及產(chǎn)程情況 11例肩難產(chǎn)中，均行產(chǎn)前檢查，產(chǎn)前B超雙頂徑9.5～10.1 cm，均未測肩徑、胸周徑。產(chǎn)程中繼發(fā)性宮縮乏力3例，第一產(chǎn)程延長2例。

1.4 對新生兒影響 新生兒青紫窒息5例，蒼白窒息3例，其中新生兒顱內(nèi)出血1例，給予對癥處理，預(yù)后良好。

1.5 對母體影響 產(chǎn)后出血2例，會陰側(cè)切切口嚴(yán)重撕裂3例。

2 討論

2.1 肩難產(chǎn)的危險因素 肩難產(chǎn)發(fā)生有很多因素，如巨大兒、骨盆狹窄、骨盆傾斜度過大，恥骨弓過低及助產(chǎn)不當(dāng)?shù)?，而盲目助產(chǎn)也是肩難產(chǎn)發(fā)生不容忽視的原因之一。臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)肩難產(chǎn)的發(fā)生與胎兒體重有相關(guān)性，其中巨大兒是肩難產(chǎn)的重要因素，且隨著胎兒體重的增加其處理難度的增加肩解脫時間及母兒損傷程度增加。本組資料中巨大兒7例居首位，可見巨大兒是肩難產(chǎn)發(fā)生的首要高危因素。盡管巨大兒和肩難產(chǎn)發(fā)生關(guān)系密切，仍有48%的肩難產(chǎn)發(fā)生于正常體重的胎兒，3500 g～4000 g發(fā)生率最高［2］，本組中有4例發(fā)生于正常體重的胎兒，其中3例由宮縮乏力引起，因此子宮收縮乏力亦是導(dǎo)致肩難產(chǎn)的一個不容忽視的因素。Mansor等［3］指出巨大兒是預(yù)測肩難產(chǎn)唯一可靠的指標(biāo)。胎兒胸圍-頭圍大于1.6 cm或肩圍-頭圍大于4.8 cm，提示有發(fā)生肩難產(chǎn)的可能。產(chǎn)前檢查中測宮高+腹圍大于140 cm時需警惕巨大兒的發(fā)生。降低肩難產(chǎn)的發(fā)生關(guān)鍵在于加強(qiáng)圍生期的管理，常規(guī)產(chǎn)前檢查，篩選高危病例，做到早預(yù)防、早干預(yù)、善于識別和警惕發(fā)生肩難產(chǎn)的各種高危因素，防范于未然。臨產(chǎn)前和臨產(chǎn)時要采用多種方法對胎兒大小進(jìn)行評估。進(jìn)入產(chǎn)程后嚴(yán)格掌握試產(chǎn)時限，繪制好產(chǎn)程圖，產(chǎn)程中若先露下降緩慢或停滯，特別是巨大兒伴第二產(chǎn)程延長都應(yīng)警惕肩難產(chǎn)的發(fā)生。

2.2 肩難產(chǎn)的母嬰并發(fā)癥 肩難產(chǎn)時并發(fā)癥主要有母體會陰裂傷、產(chǎn)后出血、新生兒窒息、損傷等，而這些并發(fā)癥的產(chǎn)生與助產(chǎn)手法種類的多少、娩肩時間長短及新生兒體重有關(guān)。巨大兒產(chǎn)時長時間壓迫盆底組織容易導(dǎo)致產(chǎn)后盆底功能受損及母體會陰裂傷，且孕婦子宮過度伸展易發(fā)生產(chǎn)后子宮收縮不良、助產(chǎn)手法的增加同時延長了娩肩時間，復(fù)雜的助產(chǎn)手法如旋肩法及牽后臂法易導(dǎo)致新生兒的器質(zhì)性損傷。部分肩難產(chǎn)由繼發(fā)性宮縮乏力引起，產(chǎn)后發(fā)生子宮收縮不良、大出血的風(fēng)險增大。本組中會陰側(cè)切切口嚴(yán)重延撕3例，產(chǎn)后出血2例。肩難產(chǎn)時對新生兒的危害是不可估量的，因胎頭娩出后胎肩嵌頓，胎兒臍帶、胸腔受壓致血供不足、呼吸受限，嵌頓的時間越長，缺血、缺氧就越嚴(yán)重。本組新生兒青紫窒息5例，蒼白窒息3例，新生兒顱內(nèi)出血1例，給予對癥處理，預(yù)后良好，但仍應(yīng)高度重視，盡量減少新生兒并發(fā)癥的發(fā)生。

2.3 肩難產(chǎn)的處理 肩難產(chǎn)致傷率極高，若處理不當(dāng)可對母嬰造成嚴(yán)重?fù)p傷甚至圍生兒死亡。所以產(chǎn)科醫(yī)師不僅要有熟練的臨床操作技能，還要有良好的心理素質(zhì)才能處變不驚。產(chǎn)科醫(yī)生對疑有肩難產(chǎn)分娩時，應(yīng)在兒科、麻醉科醫(yī)師合作下助娩。同時注意正確使用助娩技法，防止助娩不當(dāng)發(fā)生肩難產(chǎn)，一旦發(fā)生肩難產(chǎn)，應(yīng)從以下兩方面松解胎肩:一是增大骨盆空間，二是減小雙肩徑。常用方法:(1)(Mc Robert)屈大腿法:產(chǎn)好屈曲大腿盡力靠近腹部，減小骨盆傾斜度，使腰骶部前凹變直，骶骨位置相對后移，骶尾關(guān)節(jié)稍增寬，使嵌頓在恥骨聯(lián)合上方的前肩自然松解，同時適當(dāng)用力向下牽拉胎頭而娩出前肩。(2)壓前肩法:助手在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方觸到胎兒前肩部位并向下按壓，使雙肩膀徑縮小。(3)旋肩法(Wood法):助產(chǎn)者以食、中指伸入陰道緊貼胎兒后肩的背面，將后肩向側(cè)上逆轉(zhuǎn)，助手協(xié)助將胎頭同方向旋轉(zhuǎn)，當(dāng)后肩逐漸旋轉(zhuǎn)至前肩位時娩出。(4)牽后臂娩后肩法:助產(chǎn)時手沿骶骨伸入陰道，握住胎兒后上肢，沿胎兒胸前滑過，娩出后肩及后上肢，再將胎肩旋轉(zhuǎn)至骨盆斜徑上，牽引胎頭使前肩入盆后即可娩出。(5)斷鎖骨法:以上方法無效時，可剪斷鎖骨，娩出后縫合軟組織，鎖骨能自愈。在行上述處理時應(yīng)做好新生兒復(fù)蘇準(zhǔn)備工作，產(chǎn)后認(rèn)真檢查軟產(chǎn)道裂傷，預(yù)防產(chǎn)后出血及產(chǎn)褥感染。在11例肩難產(chǎn)處理中，使用屈大腿法+壓前肩法+旋肩法。11例肩難產(chǎn)全部成功，無一例發(fā)生臂叢神經(jīng)損傷，新生兒評分5 min評分均為了10分，獲得滿意效果。

［1］樂杰 婦產(chǎn)科學(xué)第七版 北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:15.

［2］劉興會，王曉東主編.產(chǎn)科臨床熱點(diǎn).北京:人民軍醫(yī)出版社，2008:49-50.

［3］Mansor A，Arumugam K，Omar SZ.Macrosomia is the only reliable predictor dystocia in babies weighting 3.5 kg or more.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2010，149(1):44-46.