曾慶偉

在骨科臨床上，脊柱骨折是一種比較常見(jiàn)的骨折疾病，其中胸腰段脊柱骨折最為普遍。胸腰椎骨折屬于嚴(yán)重不穩(wěn)定性骨折，因此必然會(huì)造成脊髓神經(jīng)受到壓迫，并且使脊柱正常的列線(xiàn)和生物力學(xué)性能發(fā)生異常改變。部分患者會(huì)發(fā)生劇烈的持續(xù)性疼痛，給患者造成了巨大的痛苦。隨著現(xiàn)代脊柱內(nèi)固定的方式不斷發(fā)展進(jìn)步，人們對(duì)于此病的已經(jīng)有了系統(tǒng)化的認(rèn)識(shí)，尤其是關(guān)于脊柱三柱理論和椎弓根系統(tǒng)理論的應(yīng)用，使得脊柱骨折醫(yī)療技術(shù)得到大幅提升，治療效果較以往顯著提高。2007年11月至2011年11月我院共收治脊柱胸腰椎骨折30例，采用了椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療，取得了較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組30例中，男18例，女12例，年齡18～60歲，平均年齡39.2歲。致傷原因:交通事故傷14例，高空墜落12例，重傷砸傷4例。骨折椎體部位:T81例，T95例，T101例，T126例，L117例，L210例。根據(jù)Denis分型標(biāo)準(zhǔn)骨折類(lèi)型可以分為，屈曲壓縮型21例，爆裂型9例。在臨床表現(xiàn)方面，16例無(wú)明顯脊髓神經(jīng)損傷，其余14例均伴有明顯損傷患者。手術(shù)時(shí)間距離損傷后3 h至5 d，平均2.7 d。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均采用氣管插管全麻的麻醉方式，取俯臥位。麻醉成功后，行經(jīng)后路入路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎段骨折。9例爆裂骨折患者的碎骨插入椎管內(nèi)，其中有2例患者合并骨折處患椎脫位。術(shù)中一行并椎板減壓、脊髓探查和植骨融合訂。所有患者常規(guī)留置引流管，術(shù)后視引流管引流液體數(shù)量的情況，于術(shù)后1～2 d內(nèi)拔除引流管。患者臥床休息2～3個(gè)月之后開(kāi)始嘗試下床活動(dòng)，其中下肢癱瘓者可在病床上進(jìn)行早期被動(dòng)鍛煉或坐輪椅下地活動(dòng)。

2 結(jié)果

所有患者均獲隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間6個(gè)月至3年。16例未伴有脊髓損傷的患者中，椎體高度復(fù)位良好者12例，接近于解剖復(fù)位者2例，復(fù)位狀況良好者2例。15例伴有脊髓神經(jīng)不完全損傷者，椎體高度復(fù)位13例，復(fù)位狀況良好者2例。患者在術(shù)后均未發(fā)生螺釘斷裂、松動(dòng)和感染等現(xiàn)象。行后路椎板減壓以及植骨內(nèi)固定的患者全部實(shí)現(xiàn)骨性融合。

3 討論

胸腰椎骨折是脊柱骨折中的常見(jiàn)疾病，大部分患者僅有1個(gè)椎體發(fā)生骨折，而少部分患者發(fā)生2個(gè)椎體骨折的情況。由于在軸向壓力的作用下，應(yīng)力主要集中在一個(gè)椎體上，最終導(dǎo)致了椎體的骨折。參照Denis的骨折分型標(biāo)準(zhǔn)可以分為三種類(lèi)型，即壓縮型、爆裂型和安全帶型骨折。約一半以上的壓縮型骨折和所有爆裂型、安全帶型骨折均屬于不穩(wěn)定型骨折，大多帶有脊髓神經(jīng)的損害。這樣就需要通過(guò)手術(shù)治療的方法使壓縮的椎體得到恢復(fù)，解除因骨折引起的脊髓神經(jīng)壓迫，然后再使用固定器重建脊柱的穩(wěn)定性。

3.1 手術(shù)入路的選擇 目前胸腰椎骨折可以腰身前路與后路兩種手術(shù)入路途徑。由于胸椎前部有許多重要器官，生理解剖結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜，因此手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)均較大，醫(yī)療技術(shù)條件相對(duì)落后的基層醫(yī)院不適用［1］?，F(xiàn)在臨床大多運(yùn)用后路入路途徑，術(shù)中采用短節(jié)段經(jīng)椎弓根內(nèi)固定器。這種方法是一種經(jīng)過(guò)改良的后路釘棒內(nèi)固定系統(tǒng)，可以取得比較理想的療效。

3.2 手術(shù)步驟的減化 如患者未伴有神經(jīng)系統(tǒng)方面的疾病，術(shù)中以減化減壓的步驟。因?yàn)樽蛋逶谝С笥材?huì)露出而后期的瘢痕組織會(huì)硬化，這樣就會(huì)產(chǎn)生壓迫。此外，棘突椎板或者關(guān)節(jié)突咬除后，將造成后柱有空虛感 ，行內(nèi)固定后椎體的穩(wěn)定性也會(huì)相應(yīng)減弱［2］。在CT掃描下，結(jié)果顯示椎管有占位，還可以經(jīng)胸腰柱骨折處的后路釘棒系統(tǒng)進(jìn)行妥善的復(fù)位內(nèi)固定?；甲登昂罂v韌帶緊張度增強(qiáng)，在軸向力的作用下后凸畸形得到矯正，還有利于椎管前方的骨塊及椎間盤(pán)更好的復(fù)位，以減弱脊髓所受壓力。

3.3 手術(shù)時(shí)機(jī)的把握 有部分學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于伴有脊髓損傷進(jìn)行性加重者，應(yīng)立即行手術(shù)減壓，復(fù)位患椎，內(nèi)固定和植骨融合［3］。對(duì)于確診為完全性癱瘓者、非進(jìn)行性加重的不完全癱瘓者以及無(wú)神經(jīng)損傷的不穩(wěn)定性骨折者，可以待渡過(guò)脊髓休克期且水腫基本消退后再行擇期手術(shù)。在使用的藥物上，建議運(yùn)用甲基強(qiáng)的松龍。該藥可以有效地抑制脂類(lèi)的過(guò)氧化以及水解，能夠有效的緩解組織水腫，改善微循環(huán)，減少鈣的流失，保持神經(jīng)元的興奮。

總之，對(duì)于大部分的胸腰椎骨折患者而言，采用后路弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療手術(shù)操作簡(jiǎn)便、固定良好，可獲得滿(mǎn)意的椎體高度恢復(fù)效果，促進(jìn)了患者的早日康復(fù)。

［1］王亞夔.前、后路手術(shù)治療胸腰段骨折的療效觀察.安徽醫(yī)藥，2009，13(10):1246-1247.

［2］袁強(qiáng)，田偉，張貴林，等.骨折椎垂直應(yīng)力螺釘在胸腰椎骨折中的應(yīng)用.中華骨科雜志，2006，26(4):217-222.

［3］李劍勇，殷瀟凡，夏江霓，等.椎弓根釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折并發(fā)癥分析.實(shí)用骨科雜志，2007，13(10):579-581.