吳斌 王維 劉多勇 張世博

股骨轉(zhuǎn)子間骨折臨床上較為多見，約占全身骨折的3%～4%［1］，多發(fā)于老年患者，非手術(shù)治療需長期臥床，全身并發(fā)癥多，死亡率高達15% ～20%，因此，采用切開復位內(nèi)固定術(shù)，成為一種優(yōu)先選擇的治療方法，然而，老年患者多伴有骨質(zhì)疏松，自身體質(zhì)差，不能耐受長時間手術(shù)，且術(shù)后在早期功能鍛煉時易發(fā)生內(nèi)固定失效及骨折移位。我院在2009年10月至2011年l2月期間，采用股骨近端鎖定鋼板治療老年性股骨轉(zhuǎn)子間骨折45例，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例45例，男29例，女16例;年齡59～85歲，平均64.2歲。交通事故傷13例，摔傷32例。按照Evens法分型:Ⅰ型3例，Ⅱ型12例，Ⅲ型23例，Ⅳ型5例，V型2例。伴有冠心病15例，高血壓病20例，糖尿病6例，腦出血及后遺癥6例。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)方法:采用連續(xù)硬膜外麻醉或腰麻進行麻醉?；颊哐雠P于下肢牽引床上，臀部墊枕，在C型臂X射線機透視下，牽引復位后固定牽引器。術(shù)區(qū)消毒鋪無菌巾。取髖關(guān)節(jié)外側(cè)縱行切口，顯露股骨大轉(zhuǎn)子及股骨干上部，如有小轉(zhuǎn)子骨折移位，則使用骨鉤拉合復位，鋼絲或拉力螺釘固定。如有移位大的骨塊，應盡可能解剖對位。復位滿意后將股骨近端鎖定解剖鋼板貼附在股骨大轉(zhuǎn)子與股骨干外側(cè)，用克氏針臨時固定防止鋼板移位。，通過鋼板近端固定螺孔安裝1枚帶螺紋的瞄準器，在C形臂X線機監(jiān)控下經(jīng)大轉(zhuǎn)子瞄準器向股骨頭頸部方向打入3枚導針，見導針分布均勻位置良好，確保導針尖在關(guān)節(jié)面下2 cm不鉆穿股骨頭。拔出克氏針，根據(jù)導針進入長度取3枚松質(zhì)骨螺釘擰入股骨頭頸內(nèi)。用C型臂X射線機檢查螺釘在股骨頭內(nèi)位置滿意后，以皮質(zhì)骨螺釘固定骨折遠端。再次透視確定無誤，放置引流縫合切口。

2 結(jié)果

本組45例患者均獲得隨訪，隨訪時間5～24個月，平均15個月。無內(nèi)固定松動及骨折再移位發(fā)生。骨折均骨性愈合，愈合時間12～22周，平均15周。無骨折畸形愈合、肢體短縮、髖內(nèi)翻畸形的發(fā)生，無鋼板斷裂、松動、斷釘現(xiàn)象。功能評定按Harris髖關(guān)節(jié)評分法:本組中優(yōu)28例，良15例，中2例，總的優(yōu)良率為95.6%。

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人常見損傷，由于股骨轉(zhuǎn)子間為松質(zhì)骨，老年人本身多伴有骨質(zhì)疏松，骨脆性大，易致骨折，發(fā)病年齡較髖部其他部位的骨折平均高約10歲。因股骨轉(zhuǎn)子間骨折多為粉碎性，移位較大，牽引等保守治療，不僅不能達到滿意的復位效果，而且因為患者長期臥床，導致如褥瘡、肺炎、腦溢血等并發(fā)癥，甚至死亡。因此，治療原則為可靠的內(nèi)固定，早期功能練習，力求防止并發(fā)癥，減少死亡率。因此，在老年患者能耐受的情況下，采用切開復位內(nèi)固定術(shù)，成為一種優(yōu)先選擇的治療方法，近年研究表明，老年轉(zhuǎn)子間骨折保守治療死亡率明顯高于手術(shù)治療［2］。當前，老年性股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)治療的內(nèi)固定有股骨近端鎖定解剖鋼板、空心釘、DHS、PFN等，DHS內(nèi)固定曾是治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的“金標準”，但近年臨床實踐發(fā)現(xiàn)，DHS內(nèi)固定治療抗旋轉(zhuǎn)作用不強，出血多等缺點［3］。鄭得志等［4］認為 DHS對股骨頭間骨小梁損傷大，原因是DHS近端臂及距頂端50 mm處體積大。

近年來鎖定鋼板治療因其更加符合生物學固定原則，操作簡單，固定可靠，顯示出很好的應用前景。股骨近端解剖型鎖定鋼板是治療骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的一種理想內(nèi)固定材料，它根據(jù)股骨近端特點，充分考慮了股骨近端的生物力學特點，特別適合股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療。股骨近端鎖定解剖鋼板具有以下特點:①鎖定解剖鋼板的設(shè)計充分體現(xiàn)了“BO”微創(chuàng)理念，手術(shù)創(chuàng)口小，不需過分剝離軟組織，在骨膜外操作，近端多孔設(shè)計可針對性鎖定粉碎骨塊，將手術(shù)創(chuàng)傷降到最低，使骨不愈合的概率大大下降［5］。②外形和弧度與股骨近端外側(cè)的解剖形狀相匹配，術(shù)中無需塑形，減少了手術(shù)時間。作為一種內(nèi)固定支架，改變了傳統(tǒng)接骨板與骨骼間以摩擦力為基礎(chǔ)的固定模式，使接骨板與骨骼間的壓力降低，減少了對鋼板下骨和骨膜的血液循環(huán)破壞，促進了骨折的愈合，減少了股骨頭缺血壞死率［6］。③螺釘與鋼板的成角穩(wěn)定性，即通過鋼板螺孔的內(nèi)螺紋與螺釘尾部的外螺紋鎖定形成整體，通過帶鎖螺釘與鋼板的穩(wěn)定來對骨折塊整體進行加壓［6］，防止螺釘退出和內(nèi)固定松動，解剖鋼板近端有3枚松質(zhì)骨鎖定螺釘孔，其角度是一種獨特的成角設(shè)計，鋼板近端的第1個螺孔與股骨干的角度為95°，第2個為120°，第3個為135°。這樣的設(shè)計能形成較好的錨合力和抗拔出力，增加股骨近端的固定強度，提高抗旋轉(zhuǎn)能力，可有效維持粉碎性骨折的穩(wěn)定，減少內(nèi)固定失敗的發(fā)生，因此，尤其適用于骨質(zhì)疏松骨性骨折［7］。④股骨近端鎖定鋼板的設(shè)計，可防止螺釘松動所造成的骨折移位，術(shù)后可進行早期的功能練習，防止關(guān)節(jié)功能受限，但不應負重過早，骨折愈合后方可負重。

因此，股骨近端鎖定鋼板治療老年性股骨轉(zhuǎn)子間骨折，固定可靠、可提供早期功能鍛煉，尤其適合于老年骨質(zhì)疏松患者，為老年患者提供了一種理想的固定方法。

［1］Jewell dP，Gheduzzi S，Mitchell MS，et al.Locking plates increase the strength of dynamic hip screws.Injury，2008，39(2):209－212.

［2］陳聯(lián)源，張嵩圖，鄭玉堂，等.股骨粗隆間骨折內(nèi)固定的選擇.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2003，18(8):551.

［3］董天華.股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療.中華創(chuàng)傷雜志，2003，19(2):7-9.

［4］鄭得志，于建華，楊有庚.股骨轉(zhuǎn)子間骨折動力髖螺釘內(nèi)固定失敗的危險因素.中華創(chuàng)傷雜志，2006，22(2):129-132.

［5］王亮.股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療現(xiàn)狀.中國現(xiàn)代藥物應用，2010，9:226-227.

［6］胡云根，曹國平，邊紅光.肱骨近端鎖定鋼板固定治療肱骨近端骨折.中醫(yī)正骨，2007，7:35-36.

［7］李健，張振山，趙洪普.股骨近端鎖定解剖鋼板與傳統(tǒng)動力髖螺釘置入內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的比較.中國組織工程研究與臨床康復，2010，8:6627-6631.