鄧紅園 張曉瑩 劉東震 :謝慧

鼻窒是指由于臟腑功能失調(diào)鼻竅肌膜失養(yǎng),邪滯清竅,氣血瘀阻鼻竅肌膜而引發(fā)的,以經(jīng)常性鼻竅窒塞為主要臨床表現(xiàn)的慢性鼻病。本病好發(fā)于青少年,無(wú)性別及地域差異,可發(fā)于任何季節(jié),為耳鼻喉科最常見(jiàn)病癥之一。鼻窒一說(shuō)早在《內(nèi)經(jīng)》中已有記載,《素問(wèn)·五常政大論》“大暑以行,咳嚏,鼽衄,鼻窒”。《素問(wèn)·玄機(jī)原病式·六氣為病》“鼻窒,窒,塞也”。

鼻位居面中,屬肺系,為肺之竅,其氣上通于腦,下行于肺。鼻病與肺有著密切關(guān)系。《靈樞·本神論》更明言“肺氣虛則鼻塞不利”。然正如咳嗽與肺的關(guān)系,雖關(guān)系密切,卻是“五藏六腑皆令人咳,非獨(dú)肺也”。鼻竅居于頭面中央,循行于鼻竅的經(jīng)脈有7條,通過(guò)經(jīng)絡(luò)的聯(lián)系,將鼻竅與全身五臟六腑緊密聯(lián)系。故鼻竅與五臟六腑皆相關(guān),在中醫(yī)治療中,有清熱散邪宣肺通竅以治,有補(bǔ)肺益氣為主,有以活血化瘀之法為主的,而筆者著重從脾立論分析鼻窒。

《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》“飲入于胃,遊溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱”闡明了飲食在體內(nèi)吸收、敷布、利用的代謝過(guò)程。食飲入胃,胃主受納、腐熟,脾為其行津液,將“精氣”“散”于全身,上屬于心肺,下歸于肝腎,這其中自然包括頭面各清竅,正所謂“中央土以灌四旁”?！镀⑽刚摗分^“飲食入胃,先行陽(yáng)道,而陽(yáng)氣浮升也。浮者,陽(yáng)氣散滿皮毛,升者,充塞頭頂,而九竅通利也”。由此可見(jiàn),脾為對(duì)于維持“清陽(yáng)出上竅,濁陰出下竅,清陽(yáng)發(fā)腠理,濁音走五臟,清陽(yáng)實(shí)四肢,濁音歸六腑”的正常生理功能具有至關(guān)重要的意義?！镀⑽刚摗房偨Y(jié)有“九竅者,五臟主之,皆得胃氣及能通利”。對(duì)應(yīng)在鼻即為脾的盛衰與鼻部血脈的盈虛有密切的關(guān)系,鼻的生理功能有賴于脾氣的健旺。

而如今,來(lái)自社會(huì)、工作、生活等方面的壓力以及飲食習(xí)慣、生活方式的改變均導(dǎo)致脾胃的受損,脾胃為后天之本,化生氣血,脾胃既虛,氣血生化乏源,精氣不能上輸,終致鼻竅失養(yǎng)而發(fā)病。又有脾氣虛,升降失常,上下轉(zhuǎn)輸樞機(jī)不利,故見(jiàn)“脾不及,則令人九竅不通《素問(wèn)·玉機(jī)真臟論》”、“若見(jiàn)饑飽勞役,損脾胃,生化之氣既弱,其營(yíng)運(yùn)之氣不能上升,邪塞孔竅,故鼻不利,而不聞香臭也《證治準(zhǔn)繩·雜病·第八冊(cè)》”之類病機(jī)分析?！夺t(yī)學(xué)入門·卷四》言“又鼻塞久不愈者,必內(nèi)傷脾胃,清氣者,胃中生發(fā)之氣也?！爆F(xiàn)代動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已證實(shí)鼻塞可致胃腸消化吸收功能障礙?！端貑?wèn)·宣明論篇》“五藏化液,肺為涕”,此處“涕”當(dāng)為鼻竅生理性分泌物,具有濡潤(rùn)鼻竅等生理功能,非流涕之“涕”,后者當(dāng)為病理產(chǎn)物。脾為生痰之源,肺為貯痰之器,此“痰”當(dāng)為廣義之痰,鼻窒之“流涕”當(dāng)屬此類病理產(chǎn)物,更有部分病人自覺(jué)鼻后滴漏回吸涕經(jīng)口以“痰”吐出。脾虛生化失職,加之飲食不適,水濕停聚鼻竅,可見(jiàn)鼻流涕、量多不止。又有“鼻主天氣……若夫腸胃素有痰火積熱,則其平常上升之氣,皆氳而為濁耳,金職司降,喜清而惡濁,今受濁氣熏蒸,凝聚既久,塞遏郁結(jié),而為痰涕《醫(yī)旨緒余》”。

金元時(shí)代李杲創(chuàng)立的脾胃學(xué)說(shuō)強(qiáng)調(diào)“以脾胃為本”,主張補(bǔ)脾胃,升陽(yáng)氣,對(duì)內(nèi)傷脾胃的病變提出了完整系統(tǒng)的理論和治療方法,豐富了中醫(yī)學(xué)臟腑學(xué)說(shuō)的內(nèi)容,有效指導(dǎo)了臨床,并由此開(kāi)創(chuàng)中醫(yī)理論體系中的“補(bǔ)土派”,其思想已應(yīng)用于指導(dǎo)臨床各專業(yè)疾病的治療。關(guān)于鼻病與脾的關(guān)系,近現(xiàn)代醫(yī)家也多有報(bào)道,如北京中醫(yī)藥大學(xué)梁淑滿老師提出自己的用藥心得對(duì)于鼻科用藥要“健脾益氣,祛風(fēng)通竅”,具體有以下四種方法健脾利濕法、健脾行氣法、健脾祛風(fēng)法、健脾養(yǎng)陰法,臨床驗(yàn)案亦有報(bào)道。我校附屬醫(yī)院耳鼻喉科謝慧副教授從中焦理論治療鼻科疾病如鼻窒等,屢獲良效,現(xiàn)舉病案1例。

病案舉例:患者李某某,女,23歲。2013年1月16日初診。主訴:反復(fù)鼻塞、流涕10年余,無(wú)頭痛、噴嚏、鼻干、嗅覺(jué)減退等癥。納、眠可,小便調(diào),大便不成形,2-3次/日。查見(jiàn):鼻腔粘膜慢性充血,雙下甲肥大,中鼻甲及中鼻道未窺見(jiàn),總鼻道及下鼻道未見(jiàn)膿性分泌物,鼻中隔無(wú)明顯偏曲。舌淡伴齒痕苔白膩,脈弱。診斷:鼻窒。五診合參,辨為脾虛濕蘊(yùn),邪滯鼻竅證。治以健脾除濕,祛邪通絡(luò)。方選補(bǔ)中益氣湯加減,具體方藥如下:柴胡10g,黃芪30g,陳皮10g,炒白術(shù)10g,升麻10g,全當(dāng)歸20g,生曬參20g,黃連3g,細(xì)辛3g,白芷10g,桔梗20g,地龍20g,枳殼10g,瓜蔞皮10g,黃芩10g,4劑。煎服方法:日一劑,水煎400ml,一日三次,飯后溫服。補(bǔ)中益氣湯乃李東垣所創(chuàng)補(bǔ)土派經(jīng)典方,益氣升陽(yáng)通竅。且黃芪味甘性微溫,歸脾、肺經(jīng),另?yè)?jù)《本草經(jīng)》記載,黃芪有“排膿之痛……補(bǔ)虛”之功。柴胡為少陽(yáng)引經(jīng)藥,其性辛香,方中合升麻載藥上行,宣通鼻竅。山藥佐黃芪健脾除濕,桔梗、枳殼佐黃芪、山藥通竅排膿。另枳殼、黃連助恢復(fù)中焦升降之機(jī)。細(xì)辛、白芷通鼻竅。久病必瘀地龍合方中當(dāng)歸活血通絡(luò)。二診(2013年1月23日)自訴:服藥后諸癥減輕,仍見(jiàn)鼻塞、流涕。大便溏較前好轉(zhuǎn),日1次,納、眠可。?？茩z查同前。舌淡紅伴齒痕苔白,脈細(xì)。診斷同前,效不更方,前方基礎(chǔ)上加減,去陳皮、黃連,加紅曲兼收健脾與活血之效,遠(yuǎn)志祛痰利竅,烏梅酸澀斂涕。煎服法同前。再進(jìn)6劑。其母于我科住院,據(jù)其稱藥盡后諸癥幾除。

自張仲景提出“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之”,辨證論治便成為中醫(yī)藥理論體系尤其臨床治療的精髓,鼻窒的診治亦當(dāng)以此為首要原則,但病機(jī)分析亦對(duì)疾病診療有重要作用,鼻窒一病發(fā)病與脾虛關(guān)系密切,近年健脾益肺的玉屏風(fēng)顆粒進(jìn)入鼻窒治療的基本用藥亦從側(cè)面說(shuō)明健脾對(duì)鼻窒治療的重要性和有效性。

[1] 熊大經(jīng),李凡成,謝慧.《今日中醫(yī)耳鼻喉》[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2011年.145

[2] 王洪圖,煙建華,趙明山.《內(nèi)經(jīng)》[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2011年.

[3] 熊大經(jīng),劉大新,李云英.《中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)》[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2008年.

[4] 王肯堂.《證治準(zhǔn)繩(一)雜病》[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1991年.

[5] 鐘渠,彭順林,熊大經(jīng).《鼻塞傷脾的實(shí)驗(yàn)研究》[J].中醫(yī)雜志,2008,(41):492-493.

[6] 熊曼琪,王慶國(guó),關(guān)慶增.《傷寒學(xué)》[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2007年.

[7] 劉思渺.“脾不及,則令九竅不通”在耳鼻咽喉科中的應(yīng)用[D].北京:北京中醫(yī)藥大學(xué),2011.

[8] 張廷模,陳先難,周禎祥.《臨床中藥學(xué)》[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2004年.