張 超 孫文敏

解放軍60中心醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，云南大理 671000

跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折40例手術(shù)治療的療效觀察

張 超 孫文敏

解放軍60中心醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，云南大理 671000

目的 分析并探討手術(shù)治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的臨床療效并防治并發(fā)癥。 方法 選取本院2010年6月～2011年12月收治的40例跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的患者（共45足），采用改良的外側(cè)入路切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療，觀察分析骨折愈合情況及并發(fā)癥的發(fā)生情況。 結(jié)果 隨訪8～24個(gè)月，平均隨訪時(shí)間為16個(gè)月。骨折全部愈合，無內(nèi)固定松動(dòng)及再骨折發(fā)生。按Maryland足部評分標(biāo)準(zhǔn)對手術(shù)效果進(jìn)行評價(jià)，其中，優(yōu)29足，評分在90～100分；良10足，評分在75～89分；可4足，評分在50～74分；差2足，評分<50分，優(yōu)良率為86.7%。 結(jié)論 關(guān)節(jié)的復(fù)位和牢固的固定是跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的手術(shù)治療的關(guān)鍵。對于SandersⅡ～Ⅳ型的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，療效方面理想，尤其對于跟距關(guān)節(jié)面的骨折以及移位明顯的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折療效更為可靠，實(shí)施手術(shù)治療是必要的，臨床上值得推廣使用。另外重視對距下關(guān)節(jié)面的復(fù)位及重建距下關(guān)節(jié)面的完整性，可以有效地避免并發(fā)癥。

手術(shù)治療；跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；臨床療效；觀察

跟骨骨折是常見的跗骨骨折，占跗骨骨折的60%，是較為常見的骨折類型，臨床上將其分為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折和關(guān)節(jié)外骨折，累及跟距關(guān)節(jié)面時(shí)稱為跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，所占比例高達(dá)75%[1]。本文選取本院2010年6月～2011年 12月收治的40例跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的患者（共45足），采用改良跟外側(cè)“L”形入路，選擇合適的鋼板內(nèi)固定的手術(shù)方法，必要時(shí)進(jìn)行關(guān)節(jié)面下植骨支撐治療，療效方面較為理想，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組 40例（45足）患者中，男 31 例（35 足），女 9 例（10足），年齡18～57歲，平均35歲。致傷原因：高處墜落足跟著地受傷33例，車禍?zhǔn)軅?例，合并踝關(guān)節(jié)骨折脫位2例，合并胸椎腰椎骨折5例，合并股骨干骨折3例；單側(cè)受傷35例，雙側(cè)受傷5例；開放性損傷2例。按Sanders分型Ⅱ型19足，Ⅲ型23足，Ⅳ型3足；手術(shù)在患者入院后7～14 d進(jìn)行。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 入院時(shí)患者足部腫脹明顯，應(yīng)立即給予脫水消腫的藥物，如甘露醇、活血化瘀藥等，用石膏固定，抬高患肢，以減輕腫脹疼痛。在患者全身情況穩(wěn)定，足部腫脹消退時(shí)可考慮手術(shù)，一般在傷后7～14 d，術(shù)前拍攝X線片，包括跟骨軸位、側(cè)位、正位，必要時(shí)進(jìn)行CT掃描和三維重建。

1.2.2 手術(shù)方法 采用腰麻或硬膜外麻醉，單側(cè)骨折取側(cè)臥位，雙側(cè)骨折取仰臥位，切口取跟骨外側(cè)L型，長約15 cm，切開皮膚、皮下軟組織直至跟骨膜，從骨膜下連同腓骨肌腱鞘一起向上、向前掀起露出跟骨外壁及距下關(guān)節(jié)面，過程中避免過度牽拉，同時(shí)注意保護(hù)外側(cè)動(dòng)脈、腓腸神經(jīng)、腓骨及長短肌腱，自骨折間隙撬撥復(fù)位關(guān)節(jié)面后，用骨圓針從距骨后插入跟骨后關(guān)節(jié)面，撬撥距下關(guān)節(jié)面，顯露出關(guān)節(jié)面，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，用克氏針臨時(shí)固定以維持復(fù)位，對因骨折塊壓縮造成的骨缺損，可取自體髂骨植骨過程中用C臂X線機(jī)下觀察跟骨的長寬高形態(tài)、Bohler角及關(guān)節(jié)面的復(fù)位情況，當(dāng)復(fù)位滿意后，最后應(yīng)用跟骨解剖型鋼板和3～5 mm骨螺釘固定復(fù)位骨塊。逐層縫合切口，放置引流，加壓包扎。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后石膏托固定，抬高患肢，進(jìn)行脫水消腫，采用抗生素預(yù)防感染，同時(shí)配合中藥活性化瘀消腫。術(shù)后24～48 h拔除引流管，2～3周后拆線。期間進(jìn)行適當(dāng)?shù)淖阒呵旃δ芑顒?dòng)。術(shù)后X線片定期復(fù)查，視骨折完全愈合后，對患肢下地負(fù)重量逐漸增加，直至完全負(fù)重。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后愈合情況評價(jià)

本組40例45足均獲得隨訪，隨訪時(shí)間8～24個(gè)月，平均為16個(gè)月，骨折全部愈合，愈合時(shí)間3～7個(gè)月，無內(nèi)固定松動(dòng)斷裂及再骨折發(fā)生，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)攝X線片，跟骨結(jié)構(gòu)形態(tài)恢復(fù)較好。按Maryland足部評分標(biāo)準(zhǔn)對手術(shù)效果進(jìn)行評價(jià)，分疼痛和功能兩部分，分別占45、55分，其中，優(yōu)29足，評分在 90～100分；良10足，評分在75～89分；可 4足，評分在50～74分；差2足，評分<50分，優(yōu)良率為86.7%。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后早期并發(fā)癥：局部皮緣壞死 3例，經(jīng)過換藥后傷口愈合；晚期并發(fā)癥2例，均為距下關(guān)節(jié)炎，1例經(jīng)過消炎去痛減少活動(dòng)后疼痛消失，1例經(jīng)治療后疼痛減輕。未發(fā)生切口開裂及深部感染、腓腸神經(jīng)及腓骨長短肌腱損傷、鋼板螺釘松動(dòng)斷裂等并發(fā)癥。可見手術(shù)治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折并發(fā)癥較少，臨床療效滿意。

3 討論

3.1 手術(shù)適應(yīng)證及時(shí)機(jī)

王蒙等[2]認(rèn)為 SandersⅡ型（移位>1 mm）、Ⅲ型、部分Ⅳ型骨折患者，只要局部軟組織條件和全身情況達(dá)到手術(shù)要求，均可實(shí)施切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療。跟骨內(nèi)骨折治療的主要目的是最大限度的恢復(fù)塌陷、移位的跟骨后關(guān)節(jié)面以及跟骨形態(tài)包括高度、寬度，使關(guān)節(jié)內(nèi)骨折恢復(fù)良好功能，避免距下關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。所以術(shù)中需要重視對距下關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位和重建距下關(guān)節(jié)的完整性[3]。

手術(shù)時(shí)機(jī)選擇：跟骨骨折后足部常有明顯腫脹，不宜急診手術(shù)。應(yīng)根據(jù)患者具體情況，當(dāng)腫脹消退，足部皮膚皺褶征為陽性時(shí)再進(jìn)行手術(shù)，一般選擇在受傷后7～10 d內(nèi)進(jìn)行，選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)，可以盡可能的減輕足部局部腫脹，為手術(shù)治療爭取一個(gè)良好的條件[4]。

3.2 手術(shù)要點(diǎn)

切口：跟部外側(cè)L型切口，拐角處應(yīng)盡可能圓鈍光整，銳性分離，盡量少用電刀，防止術(shù)后形成皮下空隙影響骨折愈合。手術(shù)過程中應(yīng)小心處理，避免過度牽拉，充分避開跟外側(cè)動(dòng)脈、腓腸皮神經(jīng)、腓骨及長短肌腱，以免損傷引起并發(fā)癥。

復(fù)位：跟骨骨折后，可撬開跟骨外側(cè)壁使其暴露，在直視下復(fù)位。應(yīng)用復(fù)位鉗恢復(fù)跟骨的縱向軸，跟骨的后關(guān)節(jié)面是跟骨負(fù)重的主要關(guān)節(jié)面，其平整恢復(fù)是關(guān)系跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療預(yù)后的一個(gè)重要指標(biāo)。還要注意跟距關(guān)節(jié)及跟關(guān)節(jié)脫位的解剖復(fù)位和牢固固定。Brhler角、Gissane角的恢復(fù)同樣很重要，對治療效果的評分有重要影響。復(fù)位時(shí)常常利用處于相對正常位置的內(nèi)側(cè)載距突骨塊作為參考，逐步復(fù)位其他部位，達(dá)到恢復(fù)跟距關(guān)節(jié)面的平整及跟骨寬度、長度、高度的正常形態(tài)。

固定：復(fù)位先用少數(shù)量的克氏針臨時(shí)固定，維持復(fù)位，透視后再選擇合適的鋼板固定，螺釘選擇全螺紋松質(zhì)釘，以不穿出對側(cè)骨皮質(zhì)為準(zhǔn)，盡可能的避開骨折線，保證有一枚經(jīng)外側(cè)壁斜向內(nèi)前固定至載距突，牢固固定的同時(shí)支撐復(fù)位的關(guān)節(jié)面[5]。

3.3 術(shù)后并發(fā)癥問題

跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折內(nèi)固定手術(shù)常見早期并發(fā)癥有腫脹、皮緣壞死、切口感染、切口裂開、腓腸神經(jīng)損傷和腓骨長、短肌腱損傷等。晚期并發(fā)癥有疼痛、骨折畸形愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等，主要是距下關(guān)節(jié)炎。（1）皮緣壞死：本組有3例壞死，但經(jīng)過換藥后愈合，皮緣壞死多發(fā)生在L型切口轉(zhuǎn)彎的近端頂點(diǎn)處，它的發(fā)生原因與皮下剝離和過度牽拉以及切口轉(zhuǎn)彎處過直無圓弧狀有關(guān)，為了避免皮瓣壞死，術(shù)中操作時(shí)動(dòng)作要輕柔，銳性分離皮瓣，術(shù)后要注意引流充分并抬高患肢，一旦發(fā)現(xiàn)皮緣壞死的情況及時(shí)處理[6]。（2）感染：跟骨部位的皮下組織較薄，易腫脹、淤血而導(dǎo)致術(shù)后感染。另外跟骨骨折骨缺損的地方，較容易滲血引起血腫，從而增加感染的機(jī)會(huì)。術(shù)后引流充分既能防止血腫形成感染，也有利于消退腫脹。手術(shù)全過程無菌操作，圍術(shù)期常規(guī)使用抗生素以預(yù)防感染。本組無跟骨感染發(fā)生。（3）疼痛：術(shù)后的疼痛情況是影響手術(shù)療效的重要評價(jià)指標(biāo)，是最常見的晚期并發(fā)癥，如果術(shù)后出現(xiàn)疼痛，應(yīng)該考慮距下關(guān)節(jié)炎，其引起的疼痛最為嚴(yán)重，原因可能有受傷時(shí)本身造成的關(guān)節(jié)軟骨損傷以及手術(shù)固定不牢固，以致后期塌陷，關(guān)節(jié)面復(fù)位不平整。本組2例于久走后出現(xiàn)距下關(guān)節(jié)痛，輕微的疼痛可以采取休息，經(jīng)過消炎去痛減少活動(dòng)，使疼痛減輕或消失，如果嚴(yán)重的長期疼痛，以致于影響行走功能，可考慮后期行跟距關(guān)節(jié)融合術(shù)。另外腓骨肌腱炎也是疼痛的原因。骨折后解剖復(fù)位是預(yù)防并發(fā)癥的關(guān)鍵，應(yīng)當(dāng)對術(shù)中距下關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位及恢復(fù)重建距下關(guān)節(jié)面的完整性加以重視，從而有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率[3]。

3.4 植骨的問題

至今為止，對于跟骨骨折手術(shù)復(fù)位后是否植骨意見不一。一般不需要靠植骨，但由于距下關(guān)節(jié)復(fù)位后其下方容易形成骨缺損，嚴(yán)重時(shí)需要填補(bǔ)，這時(shí)候需要植入充足的髂骨，最好用自體髂骨且略大于骨缺損，牢固固定。植骨除了填充缺損以減少血腫的形成外，還可以起到促進(jìn)骨折愈合，支撐及穩(wěn)定重建后跟骨結(jié)構(gòu)的作用。本組中3例SandersⅣ骨折骨質(zhì)壓縮缺損極為嚴(yán)重，采用植骨后獲得骨性愈合。

跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的類型多，是復(fù)雜的骨折之一。近年來隨著外科手術(shù)治療及影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，采用改良的外側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定是目前治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折療效確切的方法，可以獲得良好的復(fù)位和固定，恢復(fù)跟骨正常結(jié)構(gòu)形態(tài)[7-8]。尤其對于跟距關(guān)節(jié)面的骨折以及移位明顯的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療，療效更為理想，在臨床上值得推廣使用。在手術(shù)治療中，只要嚴(yán)格選擇手術(shù)適應(yīng)證及合適的手術(shù)時(shí)機(jī)，提高手術(shù)技巧，可以有效地減少并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高手術(shù)療效。

[1]周仁實(shí).跟骨鋼板內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的臨床分析[J].醫(yī)學(xué)信息，2011，24（7）：3006-3005.

[2]王蒙，吳雪暉，謝肇，等.跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療[J].重慶醫(yī)學(xué)，2007，36（11）：1022.

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[4]文俊，方忠，劉君，等.跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手術(shù)治療體會(huì)[J].生物骨科材料與臨床研究，2012，9（2）：63-64.

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[7]隋啟軍，范春海.切開復(fù)位內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折32例[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2009，8（10）：103.

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The clinical effect observation of surgical treatment of 40 patients with intra-articular fractures of calcaneal

ZHANG ChaoSUN Wenmin
Department of Orthopedic Trauma,60 Central Hospital of People′s Liberation Army,Yunnan Province,Dali 671000,China

ObjectiveTo analyze and explore the clinical efficacy and prevent complicitions of surgical treatment of intraarticular calcaneal fractures.MethodsTorty patients(45 feet)with intra-articular calcaneal fractures in our hospital from June 2010 to December 2011 were chosen and treated with a modifid lateral approach incision reposition and internal fixation with steel plate,Fractures cure effect and complications were observated and analyzed.ResultsThe follow-up time was 8 to 24 months with the average of 16 months.All patients were fractures healed without internal fixation loosening and re-fracture.According to the Maryland foot score,29 feet were excellent with the scores of 90-100,10 feet were good with the scores of 75-89,4 feet were general with the scores of 50-74,2 feet were not good with the scores below 50.The total excellent and good rate was 86.7%.ConclusionThe joint reduction and rigid fixation is the key of good effect of the surgical treatment of inra-articular fractures of calcaneal.Intra-articulau calcaneal fractures with SandersⅡ-IV type has an ideal effect,especially for intra-articular calcaneal fractures with articular surface and shift significantly,surgical treatment is necessary and is worthy of widely use in clinic.In addition,it should be attention to the integrity of the subtalar articular surface reduction and reconstruction to avoid the occurrence of complications effectively.

Surgical treatment;Intra-articular fractures of calcaneal;Clinical effect;Observation

R683

B

1674-4721（2012）11（b）-0186-03

2012-07-25 本文編輯：林利利）