韋企平

眼睛作為局部器官，和經(jīng)絡(luò)關(guān)系密切，尤其是視路系統(tǒng)屬中醫(yī)目系范圍，足厥陰肝經(jīng)、手少陰心經(jīng)及足三陽(yáng)經(jīng)的本經(jīng)或支脈，或別出之正經(jīng)均和目系相連，針刺治療可以直接作用于這些經(jīng)脈，故目系為病，常應(yīng)首選或爭(zhēng)取配合應(yīng)用針刺療法。近眼三針是治療目系疾病的一種較好方法，是指針刺眼睛近旁的睛明、上明和承泣治療眼病，所用的3個(gè)穴位也是大多數(shù)中醫(yī)眼科和針灸科醫(yī)師優(yōu)選的治療視神經(jīng)萎縮的穴位。我科曾統(tǒng)計(jì)2000年4月到2011年1月住院治療的各類(lèi)視神經(jīng)疾病1 977例，在以中藥治療為主的同時(shí)，都不同程度地配合針刺治療，對(duì)視功能已明顯損害的視神經(jīng)萎縮，常規(guī)加用眼周透穴聯(lián)合近眼三針治療，結(jié)果62%的病例均有療效，少數(shù)病例有顯效。

然而該治療方法也會(huì)出現(xiàn)一些并發(fā)癥。針刺后皮下瘀血、球結(jié)膜下瘀血或眶內(nèi)少許出血時(shí)有所見(jiàn)，或有眶內(nèi)大量出血致眼球明顯突出，甚至刺破眼球造成醫(yī)源性視功能再度損害。另外，各醫(yī)家對(duì)這三個(gè)穴位的進(jìn)針手法、針刺深度，以及是否行針、可否加藥灸等看法不同，見(jiàn)仁見(jiàn)智，如張宏等應(yīng)用眼三針治療視神經(jīng)萎縮時(shí)的操作經(jīng)驗(yàn)〔1〕?；谝陨锨闆r，筆者愿把早年跟隨已故國(guó)內(nèi)著名針灸師李志明和先師眼科名老中醫(yī)韋玉英學(xué)習(xí)到的眼病針刺經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合個(gè)人數(shù)十年的臨床實(shí)踐，從眼科角度淺談對(duì)近眼三針的應(yīng)用心得，懇望同道指正。

1 概說(shuō)

近眼三針的概念和針刺原則：所稱近眼，實(shí)則是貼近或比鄰眼球壁，意指該三穴和目竅最貼近，切忌誤解為針刺是要貼著眼球壁行走。總的針刺原則是在確保安全的前提下，針感強(qiáng)，疼痛輕或無(wú)痛；出針則要求無(wú)痛無(wú)出血。眼部穴位相對(duì)密集，眼瞼皮膚相對(duì)菲薄細(xì)嫩但脆性差，皮下組織柔軟缺乏對(duì)皮膚的支持，加之眼部神經(jīng)敏感，易于造成患者的緊張情緒。由于這三個(gè)腧穴所處的特殊解剖位置，其間血管分布豐富，眼球圓弧狀外壁與骨性眶壁之間狹窄的間隙又非直線狀，進(jìn)針不慎可能刺破血管而造成出血，甚至損傷眼球。尤其是高度近視、內(nèi)分泌突眼、發(fā)育性青光眼及反復(fù)眼內(nèi)手術(shù)后的患者，因球壁較薄或眼球輕度變形使誤傷眼球的可能性加大。因此在針刺時(shí)應(yīng)準(zhǔn)確、輕巧、從容、進(jìn)退自如。具體手法包括左手食指深切定位，拇指與食指握住針尖形成押手，速捻進(jìn)入皮膚后緩慢進(jìn)針，體會(huì)針感。也可用緩慢刺入法，一般不提倡快速刺入法，更忌提插搗針。但針尖到位后可原位捻轉(zhuǎn)加強(qiáng)針感，常用平補(bǔ)平瀉法，晚期虛證明顯者以補(bǔ)法為主。出針時(shí)先以棉球按住穴位皮膚，可輕度捻轉(zhuǎn)無(wú)阻力后快速將針拔除，并按壓針孔3～5 min，避免出血?，F(xiàn)將這三個(gè)穴位的局部解剖、取穴、操作要點(diǎn)、并發(fā)癥處理等分別加以介紹。

2 各穴進(jìn)針手法和并發(fā)癥處治

2.1 睛明

該穴屬足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，位于目?jī)?nèi)眥的上外方凹陷中。針刺時(shí)請(qǐng)患者輕閉眼，醫(yī)生左手輕推眼球向外側(cè)固定，右手緩慢進(jìn)針，緊靠眶緣直刺0.5～1寸，不可提插搗針，必要時(shí)可輕度原位捻轉(zhuǎn)。出針后輕壓針孔片刻，防止出血。并發(fā)癥的處治見(jiàn)下。

（1）出血：內(nèi)眥部血液循環(huán)豐富，出血為該穴最常見(jiàn)的并發(fā)癥。在皮下組織，有來(lái)自眼動(dòng)脈的眶上動(dòng)脈及來(lái)自面動(dòng)脈的內(nèi)眥動(dòng)脈的分支，伴行靜脈在瞼內(nèi)側(cè)匯入內(nèi)眥靜脈，同時(shí)因眼瞼皮下組織疏松，針刺時(shí)損傷這些血管會(huì)引起眼瞼瘀血瘀斑，重者局部明顯腫脹青紫。在眶內(nèi)側(cè)壁中后部的前篩骨孔和后篩骨孔內(nèi)有發(fā)自眼動(dòng)脈的篩前動(dòng)脈和篩后動(dòng)脈，細(xì)小而深在，不易察覺(jué)搏動(dòng)，且位置相對(duì)固定，如針尖緊貼眶內(nèi)壁刺入，容易損傷此兩處動(dòng)脈，引起明顯出血，患者自覺(jué)眼球突出，脹痛，眼瞼可有瘀血腫脹呈青紫樣外觀。針尖太靠近球壁，又可能穿過(guò)內(nèi)直肌誤傷其內(nèi)的肌動(dòng)脈，除出血滲入結(jié)膜下外，還會(huì)因內(nèi)直肌血腫使其內(nèi)轉(zhuǎn)受限；針刺過(guò)深則可能直接傷及眼動(dòng)脈，引起眼眶深部出血。更甚者可能刺穿肌圓錐而刺入包繞眶內(nèi)段視神經(jīng)的富含致密微血管的三層鞘膜，造成鞘膜下血腫直接壓迫視神經(jīng)而損傷視力。對(duì)于僅有眼瞼小片瘀斑的的患者，可不予特殊處理。對(duì)于眼瞼腫脹瘀青明顯的患者，首先進(jìn)行冷敷，促進(jìn)血管收縮，避免進(jìn)一步出血，48 h后改為熱敷，促進(jìn)瘀血迅速吸收。對(duì)于損傷深部血管，眼瞼血腫，脹痛突出者應(yīng)立即給予止血敏或立止血等止血?jiǎng)匾獣r(shí)加壓包扎患眼，減少出血。出血穩(wěn)定后根據(jù)時(shí)間給予冷敷或熱敷治療。凡是針刺后出現(xiàn)出血的，無(wú)論出血量大小，均應(yīng)注意安撫患者情緒，做好解釋工作。

（2）刺穿眼球：多因不熟悉眼部解剖關(guān)系，針刺時(shí)過(guò)分貼近眼球或進(jìn)針過(guò)快所致，特別是在高度近視患者或既往有視網(wǎng)膜脫離等手術(shù)史的患者。處理：對(duì)懷疑眼球刺穿的患者，應(yīng)立即散瞳進(jìn)行詳細(xì)的眼底檢查，小的視網(wǎng)膜破孔可以進(jìn)行激光治療封閉裂孔，避免視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生。如未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，一旦發(fā)生視網(wǎng)膜脫離，需盡快進(jìn)行視網(wǎng)膜脫離復(fù)位手術(shù)。此外，針尖誤入眼球內(nèi)時(shí)還應(yīng)密切觀察是否傷及晶狀體，有無(wú)眼內(nèi)感染的征象等，以便及時(shí)處治。為避免眼球刺穿的發(fā)生，應(yīng)注意：①進(jìn)針時(shí)一定以左手向外輕推眼球，加大進(jìn)針間隙，以安全進(jìn)針。②進(jìn)針位置不宜過(guò)分貼近眼球。③進(jìn)針宜輕柔。④進(jìn)針?biāo)俣炔灰诉^(guò)快：因眼球鞏膜壁十分堅(jiān)韌，刺中時(shí)阻力較大，不易刺穿。

（3）眼肌損傷：進(jìn)針沒(méi)有避開(kāi)眼肌時(shí)可能損傷內(nèi)直肌，引起外傷性眼肌麻痹，出現(xiàn)復(fù)視，斜視，眼球運(yùn)動(dòng)痛等。處理：口服或肌肉注射營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物，一般數(shù)日內(nèi)可自愈。防范措施是熟悉眼部解剖，左手定位，避開(kāi)肌肉謹(jǐn)慎進(jìn)針。

（4）其他并發(fā)癥：①刺傷視神經(jīng)：進(jìn)針過(guò)深，超過(guò)45 mm時(shí)，易刺中圍繞視神經(jīng)孔的總腱環(huán)并累及視神經(jīng)，患者出現(xiàn)眼冒金星感，頭痛，頭暈，甚至惡心，嘔吐等不適。此時(shí)應(yīng)退針，對(duì)癥處理。②針刺過(guò)深，如損傷鼻側(cè)的睫狀后短動(dòng)脈或睫狀后長(zhǎng)動(dòng)脈可引起出血，甚至引起色素膜的供血不足，壞死。③眼球左右橫徑最大處，即眼球赤道部，是鞏膜最薄弱之處，針刺時(shí)針尖過(guò)于向內(nèi)偏斜，易刺破篩骨紙板，損傷篩竇。④針尖過(guò)分偏向后外方刺入時(shí)，針刺深度如超過(guò)50 mm，可能透過(guò)眶上裂，損傷穿行其中的動(dòng)眼神經(jīng)，滑車(chē)神經(jīng)，外展神經(jīng)及眼神經(jīng)，引起眼肌麻痹，斜視。如繼續(xù)深入則損傷海綿竇，造成顱內(nèi)出血。要避免上述并發(fā)癥，務(wù)必要注意針刺的深度及方向，不可盲目操作。深度越深，手法越重，危險(xiǎn)性越大。

2.2 承泣穴

該穴屬足陽(yáng)明胃經(jīng)，取穴時(shí)請(qǐng)病人患眼向前（坐位時(shí)）或向上（仰臥位時(shí)）正視，醫(yī)師目測(cè)在瞳孔直下，眶下緣與眼球之間。操作時(shí)囑患者輕閉眼，醫(yī)師以左手拇指向上輕推眼球或左手食指指肚將下瞼壓向下眶緣，緊靠眶緣緩慢直刺0.5～1.5寸。并發(fā)癥的處治見(jiàn)下。

（1）出血：在眶下壁中部，有一自后向前縱向走行的眶下溝，眶下動(dòng)、靜脈由此經(jīng)過(guò)。針刺時(shí)如果損傷眶下動(dòng)、靜脈，可以導(dǎo)致比較嚴(yán)重的出血。如果進(jìn)針過(guò)深，有可能刺傷走行在視神經(jīng)外側(cè)偏下方的眼動(dòng)脈，引起嚴(yán)重的出血。早期應(yīng)冷敷，48 h后可熱敷，必要時(shí)可口服或注射止血?jiǎng)┘凹訅喊?。針刺承泣穴時(shí)注意用手向上推開(kāi)眼球，緩慢進(jìn)針，不宜過(guò)于貼近眶下壁，不宜提插和進(jìn)針過(guò)深。

（2）刺穿眼球：針刺本穴時(shí)，注意推開(kāi)眼球，預(yù)留進(jìn)針空間，不野蠻操作，一般不會(huì)刺穿眼球。

（3）損傷眼眶深部結(jié)構(gòu)：眼眶下壁較上壁短，進(jìn)針過(guò)深，易損傷眶上裂中的動(dòng)眼神經(jīng)、滑車(chē)神經(jīng)、外展神經(jīng)等結(jié)構(gòu)，還有總鍵環(huán)及視神經(jīng)。針刺時(shí)注意不得深刺。

2.3 上明穴

此穴為經(jīng)外奇穴，位于眉弓中點(diǎn)（即魚(yú)腰穴）與瞳孔中心直對(duì)，眶上緣下凹陷處。針刺時(shí)請(qǐng)患者閉眼，左手食指肚輕向下壓眼球，操作者緊沿眶上緣與眼球上方之間空隙進(jìn)針，針尖略向上傾斜，進(jìn)針無(wú)阻力時(shí)可緩慢深刺達(dá)1寸。該穴不可提插搗針，但可適當(dāng)原位捻轉(zhuǎn)或輕彈針柄以加強(qiáng)針感。并發(fā)癥的處治見(jiàn)下。

（1）出血：上瞼由淺至深依次為皮膚、皮下組織、眼輪匝肌、提上瞼肌、眶脂肪。皮下組織由疏松結(jié)締組織構(gòu)成，又有豐富的動(dòng)脈及伴行靜脈細(xì)分支。若誤傷這些血管分支，即使進(jìn)針淺也可引起眼瞼皮下瘀血。該穴深刺時(shí)若誤傷上直肌隨行的睫狀后長(zhǎng)動(dòng)脈，嚴(yán)重者可引起眶內(nèi)出血。淺表皮下出血先冷敷，每日2次；24 h后改為熱敷以促進(jìn)出血吸收?？魞?nèi)深部出血可在出血當(dāng)天四頭帶輕壓包扎，口服云南白藥或三七片。熟悉該穴解剖關(guān)系，避免針尖緊貼眼球及禁忌提插手法可防止這類(lèi)出血。

（2）刺傷視神經(jīng)：若刺中視神經(jīng)則患者立即有強(qiáng)烈放電感及眼前金星感，應(yīng)立即退針，并安慰患者。避免刺傷視神經(jīng)應(yīng)注意兩點(diǎn)：①針刺時(shí)要緊貼眶上緣進(jìn)針，針尖方向可稍偏上，切忌向下斜刺，進(jìn)針深度不超過(guò)1寸。②操作醫(yī)生手下應(yīng)有進(jìn)針層次感，視神經(jīng)由肌圓錐包繞，正如球后注射時(shí)，針尖通過(guò)肌圓錐時(shí)應(yīng)有輕度阻力，即有一個(gè)落空感，提示貼近或刺向視神經(jīng)，此時(shí)應(yīng)立即退針。

（3）刺入眼球：罕見(jiàn)情況下誤傷眼球多因操作粗暴，不熟悉解剖關(guān)系及患者眼球壁解剖變異等因素造成。眼球壁的鞏膜組織有一定的韌性和硬度，但在內(nèi)分泌性突眼等前述已使眼球壁變薄情況下及曾有眶壁多發(fā)性骨折患者，其正常的組織結(jié)構(gòu)變異，針刺時(shí)易誤傷眼球。防止的措施是：①請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生謹(jǐn)慎操作，針刺中嚴(yán)格掌握針尖方向，寧向上勿向下，遇阻力時(shí)退針改變角度。②眼球明顯變薄或膨大緊貼眶上壁的患者，避免針刺該穴。③針刺誤入球內(nèi)的并發(fā)癥及治療見(jiàn)前面所述。

最后，筆者根據(jù)臨床所遇圍繞眼周穴位針刺的正反經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提出幾點(diǎn)參考意見(jiàn)：（1）針刺治療視神經(jīng)萎縮同樣強(qiáng)調(diào)辨證選穴配穴，辨證補(bǔ)泄針?lè)?。因本病療程長(zhǎng)，除視功能已嚴(yán)重?fù)p害的晚期病例可同時(shí)針刺近眼三針并持續(xù)2～4個(gè)療程（每個(gè)療程10～14 d，每天1次，療程間休息3 d）外，建議輕度或中度病情可每次選其中1到2個(gè)穴，再配合眼周透穴和頭部及四肢末端取穴，如絲竹空、攢竹、魚(yú)腰、陽(yáng)白、四白、太陽(yáng)、風(fēng)池、眉沖、目窗、光明、太沖及地五會(huì)等。（2）不宜追求深刺，上明刺入1寸即可，睛明和承泣不超過(guò)1.5寸。（3）氣致病所而有效，有無(wú)針感的關(guān)鍵是取穴準(zhǔn)確和掌握行針運(yùn)針的技巧。但該三針禁忌提插搗針，可適度原位捻轉(zhuǎn)或輕彈針柄，或適當(dāng)延長(zhǎng)留針時(shí)間和行針次數(shù)以加強(qiáng)針感。（3）該三個(gè)穴位原則上不宜灸，尤其熱性或感染性眼病禁灸。（4）以下病況不宜太早針刺該三個(gè)穴位：內(nèi)眼手術(shù)后，尤其是青光眼外引流術(shù)后，且青光眼性視神經(jīng)病變一定要將眼壓控制在理想水平（即目標(biāo)眼壓水平）后再予針刺治療。有眶壁骨折的外傷性視神經(jīng)病變，在外傷早期眶內(nèi)骨壁結(jié)構(gòu)不清及組織水腫或有出血時(shí)不宜針刺。學(xué)齡前幼童恐懼或哭鬧不安者亦不適宜。

[1] 張 宏，靳 瑞，張家維，等.眼三針為主治療視神經(jīng)萎縮74例臨床觀察[J].新中醫(yī)，2002，34（7）：42-43.